学术思想

心脑缺血性疾病血瘀同源论

                              心脑缺血性疾病血瘀同源论

                               邱保国名老中医传承工作室



    一、心脑缺血性疾病的概念与发展

    心脑缺血性疾病主要有冠心病(胸痹、真心痛)和中风(脑血栓形成),其发病病因均有劳倦内伤、饮食失调、情志失节、年迈体虚等。但血瘀是其共有病理基础,指血液运行不畅,郁滞和阻积于脉道之内,尚未离经,如“血凝”、“血脉凝泣”、“瘀血”、“留血”等。

    胸痹是指以胸部闷痛,甚者胸痛彻背为症状的疾病。轻者仅感胸闷如窒,重者则有胸痛。真心痛与现代心绞痛相吻合。胸痹的临床最早见于《素问·缪刺论》,称“卒心痛”、“厥心痛”,《灵枢·厥病》把心痛严重、并可造成迅速死亡者,称为“真心痛”。谓“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”认为其病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾脏。认为心病不能推动血脉,肺气治节失司,则血行瘀滞。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、阳气虚衰、气阴两虚;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

    中风(缺血性)包括短暂性脑缺血(TIA)和脑血栓形成。《内经》中无中风的病名,但有关论述有记载,如偏枯、偏风、身偏不用、仆击、大厥等。在唐宋以前,以“外风”学说为主,认为真中风,多从“内虚邪中”立论。东汉张仲景认为“络脉空虚”,风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重分为中经中络、中脏中腑,治疗上以疏风散邪,扶助正气为法。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的一大转折,如张元素认为病因是热,“风本生于热,以热为本,以风为标。”刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。《医学发明·中风有三》说:“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四旬,多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”,“痰生热,热生风也”。元代医家王履提出“真中”和“类中”病名。《医经溯洄集·中风辨》指出:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”其后明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论,提出络脉阻塞,应予以通络的观点。王清任开中风先河,指出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,明确指出:“人过半百,元气已虚,气虚无以推动血行,使之瘀血偏滞于体,乃罹患偏瘫。”又曰:“元气既虚,必不能于血管,血虚无气,必停留而瘀。”王清任在“血瘀论”理论指导下,创“补阳还五汤”、“通窍活血汤”、“血府逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”等。以王清任、叶天士为代表的“血瘀论”学派,治疗中风主张应用补气活血,化瘀通络法,至今用于临床,经久不衰。上世纪五六十年代后,在陈可冀院士的带领下,众多学者对血瘀证的病因、病机、辨证、治则、方药进行了全面系统的研究,应用现代方法,科学地开展对血瘀证及活血化瘀药物及方剂的基础研究,如采用血液流变学、血流动力学、凝血功能、血管活性因子、血管内皮炎症等研究,制定出血瘀证的诊断标准,且被国际会议所采纳,出版了《血瘀证与活血化瘀研究》(陈可冀主编,上海科技出版社,1990)、《活血化瘀药的化学药理与临床》(陈可冀主编,山东科技出版社,1996)、《实用血瘀证》(陈可冀、史载祥主编,人民卫生出版社,1999)。陈可冀院士等完成的“血瘀证与活血化瘀的研究”在2003年荣获国家科技进步一等奖。

    二、心脑缺血性疾病血瘀论的共性基础

    近半个世纪以来,以陈可冀院士为代表的一批专家学者,在心脑缺血性疾病研究上对“血瘀证”进行了大量研究;1993年赵步长教授在继承、发掘和发扬祖国医学遗产的基础上,创立并提出“脑心同治论”学说[1]。这个时期,国内许多学者和药厂研制了多种活血化瘀药物,用于临床冠心病、心肌梗死和脑梗死的治疗,给我们许多启示,说明心脑缺血性疾病的发病原因、病理病机有共同的物质基础,值得我们对疾病的共性问题加强认识,更有利对病机认识和指导临床用药,提高疗效。

    1、共同的病因:

    (1)内伤积损:积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,血行涩滞,而发胸痹;或因年老体弱,肝肾阴虚,肝阳偏亢,致使阴虚阳亢,气血上逆,上蒙神窍,突发中风。

    (2)饮食不节:饮食不节,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒过度,脾运失健,遂聚生痰,易上犯心胸脑,阻遏胸阳,或痰湿生热,可致胸阳失展,气机不畅,心脉痹阻,而成胸痹。或湿热热极生风,痰湿内盛,上阻清窍,而致中风。

    (3)情志失节:忧思伤脾,郁怒伤肝,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。五志过极,心火暴盛,可引动内风而发卒中,其中以郁怒伤肝为多,肝阳暴亢,引动心火,气血上冲于脑,神窍闭阻,可致中风,或长期烦劳过度,精神紧张,虚火内燔,阴精暗耗,日久导致肝肾阴虚,血脉淤塞,也可致中风。

    (4)寒邪内侵:中老年若体虚胸阳不振,阴邪侵袭,阴寒内盛,寒阻气滞,如《诸病源候论》云:“寒气客于五脏六腑,因虚而发。”上冲胸间则为胸痹,上冲头部,瘀血阻窍,血脉受阻,则发为脑梗塞。

    2、有共性的病证病机

    血瘀是许多疾病发生发展过程中极为常见的一种基本病变和共有病态病机。瘀阻脉络、壅塞气血、化生湿浊、阻滞生机,致使脏腑经络机能失调是血瘀为患的主要病理机制,病久入络,亦虚亦实是影响病势转归的重要因素[2]。

    血瘀临床表现多为:瘀血、疼痛、瘀斑、面目黧黑、肌肤甲错、口唇青紫、指端紫绀,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩等。病机为本虚标实,脏腑功能失调是发病的基础。临床辨证可表现以下证型:气虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰瘀痹阻证、腑实血瘀证、肾虚血瘀证、水瘀互结证等。其病理病机关键在于血瘀,每证皆因血瘀为基础,血瘀贯穿于发病的始终。

在病机的认识方面,一则为气血失和致病,若因气滞、寒凝、痰阻、血瘀,气血在经脉中运行发生阻滞,就会出现“气滞血瘀”,血瘀是病机的基础,致脉络不通,不通则痛,在胸发为胸痹或真心痛;在脑则发生脑血栓形成;一则为脏腑亏损致病,若肝肾阴虚不能濡养心阴,或心肾阳虚不能温煦胸阳、血脉或气血亏虚,心脉失养,血行迟缓,络脉痹阻,亦可在胸发为胸痹,在脑形成脑血栓。

    3、有共性的病理基础

    缺血性心脏病以冠心病为主,缺血性脑病以脑梗塞和腔隙性脑梗塞为主,其发病基础均为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化发病机制有脂肪浸润学说、血栓原学说、内膜损伤和炎症学说等。认为动脉粥样硬化是多种因素导致的动脉壁内皮损伤而发展的结果。中、大型动脉内膜表面由内皮细胞(EC)所覆盖,心脑缺血性病的危险因素均是高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等内皮损伤的诱因。血管壁的改变是和血管内皮的损伤有关,许多因素参与了粥样斑块的形成过程。心脑血瘀证常有血液流变学和微循环改变,研究表明有微循环障碍,血流速度变慢,毛细血管袢变细,数量减少,严重表现畸形严重,管径最细,血液流动性、粘性和变形性的发生。中医“久病久络”理论的病理基础示血瘀论,而病理实质可能就是微循环障碍。[3]

    血瘀证与血小板、凝血及纤溶系统有密切关系,血小板的主要生理功能是参与止血和血栓形成,并且在动脉粥样硬化形成等疾病和炎症反应中起重要作用。血小板的活化(黏附、释放和聚集等反应)与其作用密切相关,是心脑血管病的主要机制之一。凝血和纤溶的平衡在维持机体正常血液运行和组织修复中发挥重要作用。心脑血管病患者血浆纤溶活性显著降低,血小板活化,内皮细胞受损,凝血—纤溶平衡的改变有利于血瘀证的发生[4]。

    心脑血管病“内皮损伤反应说”,受到关注。现已证实,内皮功能障碍贯穿于动脉粥样硬化进程的各个阶段[5]。血瘀证患者一氧化氮(NO)及内皮素(ET)水平揭示了血管内皮细胞分泌功能异常[6]。

炎症反应学说越来越受到重视。临床关注较多的炎症指标有CRP(C-反应蛋白)、IL-6(白细胞介素6)、TNF-a(坏死因子)、HCY(高同型半胱酸)等。CRP是人体非特异性炎症反应主要的、最敏感的标志物之一,是体内急性炎症反应最重要的分泌蛋白,是近期和远期发生血管事件独立而强有力的预测因子。IL-6是一种促炎症细胞因子,研究发现,循环中IL-6的浓度升高可预测5年随访人群及血管疾病的死亡率。TNF-a是由激活的巨噬细胞分泌的一类具有证候物学效应的细胞因子,存在于粥样硬化损伤部位,导致炎症发展、斑块不稳定和促血栓形成倾向[7]。HCY是心脑血管病的独立危险因素,患者发生脑性血管病的危险性比高胆固醇血症更高[8]。血瘀证患者具有上述炎症因子特征,较非血瘀证组高,可以作为辨证参考[9]。

    对血管内皮的损伤,还有许多化学物质、介质参与粥样斑块形成的过程。如低密度脂蛋白、前列环素、血小板聚集、细胞膜上ADP酶、抗凝血酶Ⅲ、细胞膜上能分泌多种肝素样物质;血液循环的纤维蛋白、儿茶酚胺、血管紧张素、免疫复合物等增多,均可引起血管内皮损伤[10]。血管壁内平滑肌细胞从中膜迁移至内膜,脂质沉积,脂质条纹扩展,在内膜增生肥大,形成粥样斑块,动脉粥样硬化病变累及心脏冠状动脉和大脑大中型动脉,不同部位病变程度常不呈平行关系,引起不同程度动脉管腔的狭窄。狭窄分器质性狭窄和功能性狭窄。功能性改变指冠状动脉或脑动脉痉挛、张力增高所引起的动力性狭窄。器质性狭窄是指粥样斑块引起的固定性狭窄。发病情况通常与动脉受累支数、狭窄的程度,发展速度及侧支循环的发展有关。狭窄的程度愈重,病情愈严重,反之,则轻。同样程度的狭窄,如发展缓慢,有足够的时间形成强大的侧支循环进行代偿,临床上可无或有轻微症状;如发展迅速,无法代偿,引起严重的缺血、缺氧,可引起严重症状或急性梗死。

    4、有共性的治疗基础和药物

    心脑缺血性疾病的治疗通常是活血化瘀,纠正脂类代谢紊乱;减轻血管内皮反应;保护血管内皮不受损伤;阻断动脉粥样斑块形成,阻断和减轻动脉粥样斑块纤维帽厚度,改善动脉循环通道和血供,旨在增加对心脑血流量,恢复供血,以营养心脑器官和恢复供血。

心脑缺血性疾病共同基础为血瘀,与心肝脾肾功能失调、气血阴阳亏虚有关,均为本虚标实之证。本虚有气虚、阳虚、阴虚,标实为血瘀、气滞、阴寒、痰阻。在心脑缺血疾病的形成和发展过程中,一般先实而后虚,亦有因先虚而后致实或虚实夹杂者,但其发病根源为血瘀致病。

在心脑缺血病方法以活血化瘀、化瘀通络为基本立方原则,活血药多选用丹参、川芎、当归、赤芍、红花、桃仁、三七、乳香、没药、鸡血藤、降香、益母草、五灵脂等;破血药虫类药多用水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、虻虫、穿山甲之类,植物药有三棱、莪术等。

    三、心脑缺血性疾病血瘀论的意义

    心脑血管血瘀论应用范围:在中医系指胸痹、真心痛、厥心痛、脑中风;西医心脑血管缺血性疾病,以冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑缺血、短暂性脑缺血发作为代表性疾病。

心脑缺血性疾病血瘀论是有共同的病因、病理和病机基础的,并具有活血化瘀、化瘀通络的治则,是较全面从心脑中西医基础医学理论、临床医学实践和科学研究的结果进行多方面分析认识的结果。

    1.血瘀论的提出有利加强对疾病本质的整体观认识。

    经脉是人体气血运行的通道,经运气,脉运血。“脉者,血之隧道也”(明·王纶《明医杂著》)。《素问·痿论》曰:“心主身血脉”,主者,主宰也,总管一身血液之运行。脑亦须血液营养,心脑血脉运行相通。唐·孙思邈《备急千金要方》曰:“头者,人神所注,气血精明三百六十五络上归头,头者,诸阳之会也。”心和脑之间有血脉相通,血之运行受心主宰,脑得血运则行神明之功能。血瘀论的提出有利心和脑及对人体五脏六腑的认识,可整体认识疾病的本质。

    2.心脑血管病血瘀论的提出,更加强了对中医“血”、“瘀”、“塞”的认识,有利于心脑同治。中医血瘀论可以概括为“血”、“瘀”、“塞”。“血”的生成来自于水谷精微,五脏六腑靠它的供养。“脉者,血之府也。”(《素问·脉要精微论》),府即容纳血液的器官。“脉者,血之隧道也”(《名医杂记》),且是循引的通道。“瘀”者系指血液在血脉中流速减慢、迟缓。瘀阻,古称“血滞”“血凝”“血瘀”“留血”“血结”等。“塞”系指血管堵塞、梗塞、阻塞。血瘀论就是进一步强调了心脑缺血性疾病对血瘀塞的认识,当影响血液在血脉的运行,血液流速减缓和血流量减少至一定程度便形成瘀血,严重者造成梗塞,心脑供血随之不足,则出现病理反应。这种相同的病理改变是中医心脑同治的理论基础。

    综上所述,心脑血管疾病血瘀论的提出,可以加强对病因、病理、病机共性的认识,可以指导治疗心脑缺血性疾病,而且有利于预防心脑缺血性疾病的发生与发展。

参考文献

[1]赵步长,伍海勤,赵涛,等.中医脑心同治论.北京:人民卫生出版社.2010:9-21

[2]吴大梅.血瘀证中医学认识之我见[J].贵阳中医学院学报.2009.31(2):8-10

[3]王阶,姚魁武.血瘀证证候实质研究进展与思考[J].中国医药学报.2003.18(8):490-493

[4]石志芸,施赛珠,陈剑秋,等.中医血瘀证与血栓相关分子标志物的研究[J].中医研究.2003,16(6):21-23.

[5]邢亚楠,杨冠华,刘苏宁,等.冠心病血瘀证研究概述[J].中国医药导报.2009,6(2):6

[6]蔡钦朝,汪琼华.血瘀证患者血管内皮内分泌功能的观察[J].安徽中医学院学报,1998,17(α):61.

[7]邱保国.现代文明病防治的智慧[M].郑州:郑州大学出版社.2009:38

[8]洪永敦,黄衍涛,吴辉,等.冠心病中医证候与炎症因子关系的研究[J].广州中医药大学学报.2005,22(2):81-85

[9]冯国琴主编.实用血栓病学[M].郑州:河南科学技术出版社.1995:2-4.、