学术思想

胸痹(冠心病)血瘀论治六法

                             胸痹(冠心病)血瘀论治六法 
                                邱保国中医传承工作室 


    冠心病主要由血脉瘀阻、气滞血瘀而致不通则痛,属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等证的范畴。常由饮食不慎、膏粱厚味,变生痰湿,痰湿瘀阻,更受六淫寒邪所侵,以致寒凝脉濇,拘急收引;或者素体气血津液阴阳不足,以致虚而血行缓慢,留滞成瘀发病。其病机主要是瘀阻脉络,壅塞气血,化生痰湿,阻滞生机,致使脏腑机能失调,关键在于血瘀。病理表现为本虚标实,虚实夹杂,其病理病机皆以血瘀为基础,血瘀贯穿于发病的始终。根据这一认识,邱保国研究员临证总结出血瘀论治六法来治疗本病,每获好的疗效,现介绍如下。
    一. 解痉通瘀法
    冠心病患者在血瘀(动脉粥样化)基础上常伴有冠脉痉挛,症见阵发性胸痛,胸闷如窒,疼痛彻背,或向左臂放射,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。本病是由于瘀血阻于心脉,心脉气血不畅,使心之脉络失去气血之温养,因发心络痉挛拘急作痛。治宜解痉理气、活血通瘀,宽胸止痛。常用冠心苏合香丸、速效救心丸。邱教授习用芳香温通祛瘀方,由荜拔、良姜、细辛、檀香、丹参、降香、川芎、赤芍、水蛭、地龙组方,具有温通解痉宽胸的止痛效果。方中在温通理气化瘀的基础上加用了通络解痉药地龙、全蝎。
    二. 行气逐瘀法
    气行不畅乃瘀血形成的主要原因之一。唐容川谓:“凡治血必调气,使气不为血之病,而为血之用,斯得之矣。”说明血与气的关系至为密切。冠心病其病机就在于气滞血瘀,血脉不和。气为血之帅,气行则血行,气滞则血滞;血能载气,血瘀气亦滞。故临床常见心胸满闷,隐痛阵发,两胁胀痛,烦躁易怒,时欲太息,唇舌紫暗或有瘀斑,脉弦涩,苔薄或薄腻。气滞可导致血瘀,血瘀亦能加重气滞。所以,在临床上胸痹常见气滞血瘀证。邱教授常用理气和血之法,使“气血冲和”,瘀乃得去。喜用柴胡、枳壳、川芎、赤芍、降香、乌药、香附、五灵脂,亦常用檀香冰片、麝香、荜拔等辛香走窜、理气活血之品。方药常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、柴胡疏肝散、失笑散、枳实薤白桂枝汤、速效救心丸等。
    三. 温运行瘀法
    《医碥》曰:“气寒而行迟,迟则血涩滞。”而阳虚体质则更容易遭受外邪侵袭,致使经脉瘀阻不畅,而引起胸痹(冠心病)阳虚血瘀证或寒凝血脉证。冬季易发病,临床上常猝然心绞痛,胸闷气短,心痛彻背,喘不得卧。多因气候骤冷,或骤感风寒发病或加重。伴形寒,甚则手足不温,面色苍白,四肢不温,舌苔薄白,脉沉细或沉紧,治宜辛温通阳,开痹散结。《素问·调经论篇》谓“气血者,喜温而恶寒。寒则泣(涩)而不行,温则消而去之。”“血气则喜温而恶寒,寒则气不能流,温则消而去之。”寒凝而血瘀者,寒凝为本,血瘀为标。祛瘀固然重要,若仅祛瘀而寒凝不散,血脉不得畅通,仍会致瘀,故当取固本之法,以温为通,佐以祛瘀,使温通瘀去血行。故对寒冷诱发的心绞痛,邱教授喜用温运行瘀活血之法治疗。药用桂枝、肉桂、干姜、制附子、高良姜、炮姜、荜拔、细辛,常同用丹参、当归、川芎、鸡血藤、地龙、桃仁、红花等,以达到温通活血化瘀之效。方药习用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤、参附汤加丹参饮(丹参、檀香、砂仁),或活络效灵丹(丹参、当归、乳香、没药)。
    四.扶正祛瘀法
    《血证论》曰:“运血者即是气”,故正气不足必致血流不畅而停瘀。《医林改错》谓“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”气虚常症见胸痛隐隐、胸闷、气短、心悸、动则亦甚,面色紫暗,舌淡紫,脉弦细缓而涩。多见于冠心病心绞痛、心肌梗死恢复期等。老年冠心病的血瘀多因气虚而致,气虚血瘀或气阴两虚是其特点。冠心病气虚证,气虚不足以运血而致瘀;活血法与补气法联合应用,可以提高活血化瘀的疗效;重用或久用活血化瘀药时,佐以补气药应用,使气旺血行以达化瘀而不伤正的目的。冠心病患者的心功能大多降低,而心功能的下降与血瘀的发生、发展又有着密切关联。补气药如人参、黄芪、党参等能意心气、增强心功能,可达到补气通瘀活血,提高心气的作用。邱教授喜用生脉散合人参养荣汤加减,两者皆能补益心气。生脉散长于补心气,敛心阴;人参养荣汤补气养血,安神宁心。
    五.化痰消瘀法
    《血证论》曰:“血积既久,亦能化为痰水”,“痰水之壅,由瘀血使然”。冠心病常见痰浊痹阻证,症见胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咳吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,舌苔浊腻或苔白滑,脉滑。痰湿运行敷布受阻,停蓄为患,湿聚生痰。而痰湿为阴邪,重着粘滞,易阻滞气血成瘀。痰与瘀常相互为患,即血瘀可致痰阻,痰阻亦可致瘀血或加重瘀血,故治疗上必须痰瘀并治。化痰药与活血化瘀药合用,则有助于散瘀消痰。本型患者多形体肥胖,常伴有三高症、严重动脉粥样硬化。治疗上常用栝蒌、薤白、半夏、胆南星等,方用栝蒌薤白半夏汤合丹参饮,或者温胆汤合血府逐瘀汤。栝蒌、薤白化痰通阳、行气止痛;半夏、胆南星、竹茹清化痰热。“痰瘀相关”则合用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙,以达通阳豁痰、活血化瘀之效。
    六.补肾活血法
    适用于胸痹肾虚血瘀证。老年冠心病较重者或心肌梗死常见心肾阳虚证,症见心悸胸痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,四肢欠温,神倦畏寒,面色晄白,舌质淡胖,边有齿痕,或见舌质暗红或边有瘀斑,舌下脉络紫滞,苔白或腻,脉沉细迟。《内经》中有“肾心痛”之说,盖肾为先天之本,后天若过食肥甘厚味,常可伤及肾,致使脾失健运,聚生痰浊,气血乏源,心血失荣,精血渐衰,气血失其温运,可致肾虚,不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足,或心阳不振,痹阻不畅,常出现既有肾气不足的表现,又有血瘀的症候。治疗应温补阳气,振奋心阳。用参附汤合右归饮加减,可大补元气,温补心阳,温肾助阳,补益精气。常用人参大补元气,附子温补真阳,肉桂振奋心阳,炙甘草益气复脉,熟地、山萸肉,仙灵脾、补骨脂温阳肾气。
综上所述,胸痹一证,虽然病因病机复杂,变证多端,但在临床治疗时,只要抓住血瘀这个关键问题,并辨别清楚气滞、寒凝、痰阻、阳(气)虚等病理因素,有针对性的选用方药,当可驽繁就简,恰当施治。