典型医案

温通心阳、化瘀培元法治疗冠心病

吴某,男,64岁,退休干部。胸闷,阵发性胸痛3年余,加重10余天。患者于3年前冬至时,因在下雪天野外行走受寒,出现胸部憋闷,伴左侧胸痛,并放射至左肩背内侧,剧痛难忍,伴窒息感,数分钟后疼痛自行缓解,但乏力,出汗,去当地医院,经心电图诊断为冠心病心绞痛。经中西药治疗,症状消失,但近3年每因劳累或受寒常感胸痛连及左臂等症状间断性发作,常服用消心痛、速效救心丸和中药汤剂可症状缓解。但近10余天来神疲乏力,心悸气短,阵发胸部憋闷,畏寒,四肢欠温,大便溏,小便频,尿少,舌淡红,质胖,有齿痕,苔白滑,脉沉细。BP 118/70 mmHg,心律86次/分,心电图示:广泛前壁心肌缺血。诊断:冠心病心绞痛,中医辨证:真心痛阳气虚衰。治以温通心阳,化瘀培元。治以参附汤合四逆汤加减。药用人参6g 制附子10g 桂枝18g 干姜9g 炙甘草12g 丹参30g 麦冬10g 五味子10g 川芎10g 水蛭10g 5剂,每日一剂,水煎服。

    二诊:患者服上方后,胸痛发作次数明显减少,畏寒四肢不温减轻。将制附子改为6g 桂枝10g ,加用熟地黄15g 、玄参10g
。续服7剂。

    三诊:感精神好,胸痛,畏寒大有改善,但腰酸,加菟丝子、仙茅、巴戟天各6g,再服7剂。效不更方,续服上方。后在上方基础上加减进退,用黄芪、西洋参、当归、地龙等。共服50余剂,诸症明显减轻,心绞痛未再发作,心电图示:胸前导联缺血性改变明显改善。

    按语:胸为阳位,“背为阳,阳中之阳,心也”(《素问·金匮真言论》)。阳气的虚实与胸痹的发病有密切的关系。清代叶天士指出:“胸痹,则因胸中阳虚不运,久而成痹。”本病基本病机为心阳虚衰,心脉凝滞。心阳不振,则浊阴凝结,行血不畅,不通则痛。元气不足,则气短乏力、畏寒、四肢欠温,故本案以温通心阳,陪补元气为大法,方用参附汤加四逆汤,益气回阳,大补元气,人参、附子、桂枝、干姜相用,上助心阳,下补命火,中温脾土,注重温补。根据“孤阳不生,孤阴不长”的阴阳互根理论,在温补基础上又酌加麦冬、熟地、玄参等滋补心肾阴津之品。肾为水火之脏,久病多损及肾,元阳亏虚,若命火衰微,可致心阳不振,故本案加用菟丝子、仙茅、巴戟天等补肾阳之药,可使药效倍增。本案重用丹参、川芎、水蛭,在培补元阳基础上使瘀血散,血脉通,阳气虚衰转安,脉通痛消。