学术思想

病毒性心肌炎

  祖国医学文献中原无心肌炎病症,但根据其临床表现、病程长短、病情轻重可分别归属于风湿、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。

    心肌炎是指因病毒、细菌、立克次体及其他因素引起的心肌实质或间质的局限性或弥漫性病变,心肌纤维发生退行性变与坏死。其中最为常见的是病毒性心肌炎。自1955年在非洲与北欧的新生儿心肌炎中首次证明是由于柯萨奇病毒所引起后,1957年北爱尔兰也证实该病毒同样可以引起成年人心肌炎。流行病学证明,除柯萨奇病毒外,埃可病毒、腺病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒等均可引起病毒性心肌炎。


一、病因病机


    本病多为外感温热邪毒侵袭,由表入里,以心脏损害为主要病理表现。邪毒与六淫时邪从外感受,内因为正气虚弱,心气不足,其形成与体质息息相关。热毒内陷心包,留而不去,损耗气血所致。在病程中,由心涉及肺、脾、肾多个脏器,由实致虚,出现热毒之邪损心之体,又伤心之用,使心气不足鼓动血行无力,血流不畅而凝滞,形成淤血,阻塞脉道;心病及脾,脾运失健,或气血生化乏源,而致气血两虚;或水湿不化,痰湿内生;若心虚及肺,卫外失固,可反复感受外邪,可致病毒性心肌炎反复发作,迁延难愈;若心虚及肾,命门火衰,不能制水,水湿泛滥肌肤则水肿,凌心射肺则见喘逆危证;若心阳暴脱则可致猝死。总之,本病的病理性质为本虚标实,大有“心动则五脏六腑皆摇”之状。本虚指正气不足而以心气虚为主,标实则以邪毒为主,兼有血瘀、痰浊等,病位在心,涉及肺脾肾诸脏。


二、诊治要点


   1.得病前1~4周有上呼吸道或消化系统感染病状。


   2.多见于儿童及青壮年,以20~30岁最多见,病情可有轻重中度不同,临床表现差异较大。


   3.临床表现见心脏病症状:心悸怔忡,心动过速,心前区不适,胸痛、气短,脉促或结代。严重病例可出现呼吸急促,口唇青紫,肢体浮肿,四肢湿冷,冷汗淋漓,脉微细,血压下降。


   4.心电图常有缺血改变,或有早搏、房室传导阻滞。


   5.病程早期有心肌酶谱变化,CPK、CPK-MB、SGOT、LDH增高;或病程中心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T明显增高;核素功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。


   6.有条件者做病原学检查,临床诊断不做必要条件。可考虑上述5项条件,并应除外影响心肌的其他疾患。


   7.中医辨证:多虚实夹杂,病初起急性期以邪实为主,热毒感人,外邪犯心,实中夹虚,病变中后期以正虚为主要矛盾,基本病理特征为气阴两虚,兼余邪留恋,后期病变累及多个脏腑,包括肺、脾、肾等,同时病变中产生痰浊、瘀血等。


三、临床辨治


(一)急性期


1.外邪犯心


    病前多见上呼吸道或肠道感染症状。起病时可见发热,或不发热,鼻塞流涕,咽喉痒痛,心悸怔忡,胸闷短气,咳嗽多痰,脉细数或结代,此型为急性期。


    治则:清热解毒为主,佐以滋养心阴。


   方药:选用银翘散合增液汤加减。药用金银花、连翘、大青叶、贯众、板蓝根、玄参、生地、麦冬、苦参、炙甘草。


2.心阳欲脱


    病毒性心肌炎急性期少数患者起病急,变化快,严重者病情加剧,可出现心阳虚衰。可见气喘、心悸,口唇青紫,烦躁不安,形寒肢冷,自汗不止,面色晄白。舌质暗,苔薄淡白,脉沉细或结代,或欲绝。


    治则:回阳救逆,益气固脱。


    方药:参附龙牡救逆汤加减。药用人参、炮附子、生龙骨、生牡蛎、五味子、桂枝、白芍、炙甘草。


(二)慢性期


1.气阴两虚


临床此型最多见。表现为心悸、胸闷、心前区痛、气短乏力、面色少华、动则汗出,口燥咽干,失眠多梦,舌质红,苔薄,脉细数或结代。


治则:补气养阴,养心安神。


方药:生脉散合四参汤加减。太子参(或生晒参)、北沙参、玄参、丹参、麦冬、五味子、生地、黄精、当归、莲子、远志、炙甘草。


2.气虚血瘀


心阳不足,心气虚弱,鼓动无力,使瘀血痹阻,脉行不畅。表现为气短叹息,疲乏无力,动则心悸,胸闷心痛,脉沉细或结代,唇色黯淡,舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点。


治则:益气通阳,活血化瘀。


方药:血府逐瘀汤合生脉散加减。药用人参、黄芪、桂枝、当归、赤芍、川芎、红花、生地、苦参、枳壳、郁金、降香、炙甘草。


3.心脾两虚


病久由心及脾,可出现心脾两虚。表现心悸怔忡,肢体倦怠,纳呆食少,自汗短气,面色不华,舌淡苔薄,脉细或结代。


治则:补益心脾,调养心神。


方药:选用归脾汤加味。药用党参、炙黄芪、当归、白芍、茯苓、五味子、木香、龙眼肉、远志、炒枣仁、炙甘草。


4.痰湿内阻


素体肥胖,痰湿壅盛,表现胸闷憋气,左胸疼痛,心悸气短,头晕目眩,脘痞纳呆,舌体胖淡,舌苔白腻,脉濡滑或结代。


治则:涤痰蠲饮,温通心阳。


方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、陈皮、胆南星、石菖蒲、桂枝、丹参、甘松、苦参、炙甘草。


(三)典型案例


1.案例一


  朱某,男,20岁,学生。初诊:心悸,两周前受凉后出现咽痛发热,四肢关节酸痛,心慌气短,曾在某医院按感冒治疗,并在门诊静脉滴注盐酸左氧氟沙星,发热、咽痛、恶寒减轻,但近几天出现心慌、胸闷、气短加重,身痛、鼻塞流涕,口干渴,小便黄赤,夜眠不安,咳嗽,痰色黄。体检:体温37℃,神清,烦躁,咽充血,两肺听诊阴性,心率102次/min,律不齐,可闻及早搏4~6次/min。心音低钝,未闻及杂音。舌质红,苔黄,脉数结代。心电图显示:心动过速,T、V3、V4、V5低平,频发室性早搏。心肌酶谱:CPK、CPK-MB、LDH轻度增高。诊断:病毒性心肌炎。中医辨证:中医辨证:外感风热,外邪犯心。治则:清热解毒,养心复脉。方药:连翘散合增液汤加减。药用金银花30g,连翘20g,大青叶20g,贯众15g,板蓝根30g,苦参10g,玄参15g,生地黄15g,麦冬10g,莲子心6g,淡竹叶10g。上方连服5剂,心慌、气短、咳嗽、乏力、明显减轻,效不更方,又连续服7剂,心慌、气闷消失,早搏基本控制。后更方为西洋参6g,玄参10g,麦冬15g,五味子10g,苦参10g,甘松10g,枳壳10g,丹参20g,当归6g,川芎6g,赤芍6g,熟地10g,炙甘草6g。调理月余,症状消失,早搏控制,精神、体力尚好,恢复学习。


  按语:本病初诊前2周,疾病初期,邪在卫分,卫气被郁,开合失司,故有咽痛、发热,咽喉为肺系门户,:温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,故见气短、心慌、胸闷,舌质红,苔黄,脉数结代为邪毒侵袭肺卫,逆传于心之佐证。故治疗宜清热解毒,养心复脉。方用银翘散化裁清热解毒,增液汤养心滋阴复脉。以金银花、连翘、大青叶为君,发散解表,驱邪外出。以贯众、板蓝根、苦参之苦寒,增加君药清热解毒之功。用增液汤之玄参、麦冬、生地清热养阴生津为臣,莲子心、淡竹叶清心生津为佐使。方中加用苦参、甘松、炙甘草,现代研究又有拮抗心律失常之效,标本同治。全方共奏清热解毒、养心复脉之功。加丹参、川芎、当归、熟地、赤芍,旨在养血活血,化瘀通络,使心脉畅达,以巩固、加强疗效,尤为显著。


  2.案例二


  秦某,女,33岁。初诊述2月前患感冒,在市某医院用感冒清及静脉给予抗生素等药发热、咽痛、咳嗽渐好转。但近10余日出现气短、心悸、口干、乏力、自汗出、五心烦热、失眠,舌质暗红,苔薄白,少津,脉细数,结代。心电图显示:II、III、aVF、T波低平,频发室性早搏。心肌酶谱:SGOT 48U,LDH 96U,CPK 70U。诊断:病毒性心肌炎。辨证:气阴两虚,瘀血阻络。治法:益气养阴,活血通络。方用生脉散加味而成:党参15g,炙黄芪20g,麦冬10g,五味子10g,北沙参10g,玉竹15g,苦参10g,玄参10g,三七粉2g(冲),丹参20g,淡竹叶6g,炙甘草15g。服6剂后气短乏力、胸闷好转,仍述心悸、自汗出。原方加炙黄芪至30g,煅牡蛎15g,甘松10g,服7剂自觉心悸明显好转,自汗得愈,但失眠多梦,在原方基础上加炒枣仁、柏子仁各30g,远志10g。共服60余剂,患者自觉症状消失,舌质暗红,苔少,脉细,结代脉已诊不出。心电图复查:窦性心律,大致正常心电图,心肌酶谱已恢复正常值。


  按语:老师认为病毒性心肌炎为温热病时邪由卫入营,侵入心脉,热伤营阴而致气阴两虚兼血瘀为其特点。气虚无以鼓动心脉,故见心慌、乏力、汗出等;阴液不足则口干,气阴两虚则血运不畅而致瘀血阻络。故治疗当以益气养阴为主,辅以活血通络。党参、黄芪补益心气,生脉散益气养阴,加麦冬、北沙参、玄参更可加强养阴生津之功,并兼以清解余毒。重用玉竹可起补益心气的作用。本方重用甘草,其性甘平,《本经》云“主五脏六腑毒热邪力,倍力,解毒”,有缓急止痛、定悸作用,与苦参、甘松共用,现代药理研究尚有拮抗心律失常作用。三七、丹参活瘀通利血脉,可减慢心率,降低心肌耗氧量。淡竹叶入心经,清心除烦利小便,并减少用大剂量甘草而致的水钠潴留之弊。煅牡蛎和黄芪、五味子共用可敛汗,枣仁、柏子仁、远志宁心安神。各药合用,药力相得益彰,可达益气养阴、活血通络之效。