学术思想

病态窦房结综合征治疗

    病态窦房结综合征(简称病窦),中医学文献虽无病窦的记载,但根据其症状特征和临床表现,多属于中医的“心悸”、“怔忡”“胸痹”“厥脱”病症范畴。本病是由窦房结及其周围组织病变引起窦房结起搏功能和传导功能障碍,基本疾病是窦性静止或窦房传导阻滞,临床以窦性过缓为临床特征。临床上常见心悸、胸闷、乏力、头晕,甚至晕厥等。病因以冠心病、心肌炎、风湿性心脏病多常见。本病发病以老年人为主,60—80岁为高发病年龄,但可累计各年龄组,也可能是青年人猝死原因之一,男女发病没差异。


    诊断病窦心电图较特异,其他不典型病例可通过动态心电图、心电监护、阿托品试验、食道或心内窦房结功能测试来判断。


    病因病机


    本病内因正气虚损,外邪是外因,病患年龄阶段不同,病因病机也有差异。一般说青少年患心肌炎、风湿病多由外邪、风寒湿毒外邪入侵;老年人发病多见于冠心病。青少年因感受外邪为主,外邪循经入里,入脏犯心,邪留于心,扰乱心气而致病,病久耗伤气血;年老肾气渐见虚衰,加以劳累思虑过度,耗伤心血,心气虚弱,导致心肾亏虚,心脉气血运行不畅,心血瘀阻,痰瘀互结。


本病无论老年或者青少年,其病机均属本虚标实之证,本虚是阳气虚弱,标实是阴寒、瘀血、痰湿。病住在心,肾为次之。心主血脉,心有推动血液循环运行的作用,这一功能的实现有赖于心阳推动作用。肾为全身阳气之根,故临床常表现心肾阳虚的症候。其病位于心,病本在于肾。患者久病,耗气伤阳,阴寒内生,心阳虚,心肾阳虚,而阳虚则脉寒,脉寒则挛急,血寒则凝泣,气阳虚衰,无力鼓动血脉,气血也不能接续而见迟、结、代脉等,使脏腑失于温养,故临床见胸闷、心悸、头晕、黑朦,甚或昏厥。辨证多属心肾阳虚,或兼夹气虚、血瘀、寒凝。


    【案例】


    鲁某,男,86岁,2010年8月6日初诊。患者心悸、气短、胸闷、头晕、心动过缓加重2个月,多次出现黑朦。曾在省市各大医院就诊,经心电图检查,心室率41— 32次/分,有早搏3—5次/分,阿托品试验,即刻心率54次/分,8分钟后心率递降至41次/分,诊为病态窦房结综合征。曾用阿托品、复方丹参片等治疗无效,,建议安装人工起搏器,患者拒绝安装而来求治。诊见:头晕、心悸、气短,神疲乏力,畏寒肢冷。BP102/60mmHg,心率42次/分,早搏2—4次/分。察其体质瘦弱,面色少华,精神欠佳,说话语言断续而清晰,四肢欠温,舌质暗,苔白腻,脉迟缓而结代。诊断:病态窦房结综合征并早搏。中医辨证:心阳不振,气虚血瘀。治则:温通心阳,益气活血。方药用麻黄附子细辛汤合黄芪三参汤加减。


麻黄10g     制附子10g  
细辛6g    黄芪30g  



红参12g     丹参30g     玄参12g   
桂枝10g


麦门冬15g   川芎10g


    8月18日复诊:服12剂,症状有所改善,心悸、气短、头晕减轻,心率增加至52—38次/分左右,早搏2—4次/分,四肢有些温感,前方既合,当进治之。考虑药量略显不足,故麻黄增至12g,制附子15g,细辛8g,续服10剂。


    8月30日三诊:进温阳通脉之品,心阳略振,心悸、头晕、气短有改善,心率52—41次/分左右,心律不齐,脉仍结代,心电图显示:频发早搏,上方加甘松10g,苦参10g,炙甘草10g,给予10剂。

  9月12日四诊:服后一般状况良好,心悸、气短、头晕又有改善,心率52—43次/分,心律齐,脉迟缓,早搏为偶发。为提高疗效,在上方基础上增黄精10g,仙灵脾10g,再续7剂。

    9月20日:上药服毕,心率增至54—62次/分,脉迟,心悸,气短消失,四肢感温,效不更方,继续增减服药,共计3月余,112剂,以巩固疗效。


   半年后其子女告知未复发。


    [按语]   本案病例为86岁老年人,基本病机为心肾阳气虚甚。阴寒凝结,兼有血瘀。因阳气虚而无力温煦血脉,阴寒凝结又必致血脉瘀滞而阳气不能通达,从而产生心悸,气短,头晕,黑朦,脉迟缓。治选用麻黄附子细辛汤合黄芪三参汤加减。麻黄附子细辛汤为《伤寒论》之方,用以温补心肾之阳良方。方中附子为心热之品,补命门之火,振奋阳气,助阳补火之要药,上助心阳以通脉,中运脾阳,下补肾阳以益火,走窜十二经脉,既温阳又通阳,行气分又入血分,具有温经驱寒,回阳救逆,温补脾肾,助心阳之力;麻黄味辛性温,散表寒而通阳,宣发布散阳气于血脉肌肤腠理之间,善开腠理,透毛窍,使表里内外之寒邪从表而出。细辛味辛性温,辛散通经,其辛香走窜之力大于而散发之力,善通关窍,散寒凝,无论实寒虚寒皆能温通散寒,合用黄芪,红参,桂枝,以助升阳气,大补元气,补气升阳,培固根本,回阳气于垂绝,挽救气虚欲脱。用丹参、川芎,活血祛瘀,通血脉,散瘀血。用玄参,麦门冬,苦甘而气寒,苦寒相合则清热泻火,甘寒相合则滋水养阴;麦门冬长于滋燥泽枯,养阴,清热,润燥,两药取其以阴制阳,方中大辛大热药过多,阴中求阳,阳得阴助而生化无穷,以制阳药久服致燥伤阴。苦参苦寒,为纯阴纯降之品,甘松其性辛甘温,辛香行散,温能祛寒,善行气散寒,理气开郁。苦参、甘松和炙甘草是经由实验和临床证实的抗心律失常的中草药,可治疗心悸,各种原因引起的早搏。


    本案例虽病位在心,但有肾元不足,故在补气温阳同时,应佐以补益肾气,《景岳全书》云:“凡治怔仲惊悸者,虽有心脾肾之分,然阳统乎阴,所以上不宁者,未有不由乎下。”认为心悸的发生与肾关系密切,故方增用黄精、仙灵脾,均入肾经,补命门,滋补肾阴肾阳,以达补肾强心。


    现代药理研究表明:附子主含消旋去甲乌药碱,与异丙肾上腺素相似,可通过激动β2受体增加心率,并能有效恢复窦房结功能,增强心脏传导系统的作用,增加冠状动脉血流量【1】。麻黄内含麻黄碱,麻黄碱的结构与肾上腺素的化学结构类似,能直接与肾上腺及α、β受体结合,产生拟肾上腺素作用,加快心率、增加心搏【2】。细辛有提高窦房结频率及交界区频率,并加快房室传导的功能。炙甘草加强异丙肾上腺素和去甲肾上腺素作用,从而提高窦房结的自律性,使心率加快【3】。苦参所含苦参碱、苦参总黄酮等均对氯仿—肾上腺素、乌头碱所致的心律失常有预防和对抗作用。苦参总碱对哇巴因诱发的豚鼠室颤有较明显的对抗作用;苦参生物碱的抗心律失常机理与阻止Na+内流、非特异性抗肾上腺素神经和对心肌细胞的直接作用有关,与中枢也有一定关系。甘松研究表明对氯化钡。氯仿—肾上腺素引起的心率失常有对抗作用,甘松所含成分能抑制异位性室性节律,损伤性心房扑动及乌头碱性心房颤动【4】。


    临床体会,凡缓型心率失常,经辨证为心肾阳虚,阴寒内盛者,均可应用麻黄附子细辛汤,其附子,细辛用量可加至常用量的数倍。必须辨证为阳虚阴寒盛者,为防止中毒副作用,应强调附子先煎足量时间,不少于2小时,或用颗粒剂。临床经验已表明,只要辨证准确,煎煮方法合理,便可突破常规用量。