学术思想

低 热

    低热属于中医学“内伤发热”的范畴。低热是指发热体温持续在37.1-38.0℃左右,一般起病缓慢,病程较长,缠绵难愈。系由脏腑气血虚损或失调,阴阳亏虚,气血痰湿瘀滞为基本病机,临床多表现为持续性或反复发作的低热。由于低热一般病程较长,多属久病积渐而成,由于引起体内阴阳失调的病因不同,病机也不尽相同,病机不外阴虚、阳虚、血虚、气虚以及气郁、瘀血和痰湿瘀滞等情况,临床治疗应谨守病机,辩证分析,合理用药。现将运用药治愈低热3例,报告如下:
1、             益气养阴,甘温除热法
  病案一,王某,男,42岁,2012年6月8日初诊。主诉:无明显诱因发热10余天。体温在37.5-38.0℃左右,倦怠乏力,少许畏寒,饮食欠佳,气少懒言,自汗出,大小便如常。曾服西药抗炎,抗病毒及中药维C银翘片、板蓝根冲剂等,未见好转。诊查:体温37.8℃,血尿常规,肝功能正常,ASO(抗溶血性链球菌“O”实验)、RF(类风湿因子)均正常,ESR28mm/h。胸片、肝胆胰脾、肾脏B超均未见异常。舌质淡嫩边红,苔薄白,脉象细。
  西医诊断:发热待查。
  中医诊断:低热 气阴两虚,阴阳失调。
  治则:益气养阴,甘温除热法。
  方用补中益气汤加减:
  西洋参10 黄芪、白术各20 当归15 柴胡9 升麻6 陈皮9炙甘草5 姜枣为引。
7剂,每日1剂,水煎服。
  二诊:经服7剂,热渐退,精神转佳,汗出明显减少,食欲改善,舌淡红,苔薄白,脉细。效不更方,续服5剂,以巩固疗效,诸证消除得愈。
按语:低热之证发热较长,常伴有虚弱征象,其病因不外乎阴阳气血精津等方面的失调。甘温除热是本着“久病必虚”、“虚者补之”。正如李东垣所说:“损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故因热无气以动,懒于言语,动辄喘之,表热自汗,心烦不安……治以甘寒泻其火热,以酸味收其散气,以甘温补其中气。”故使用甘温除热法,采用补中益气汤是补脾胃之虚,抓住脾胃是全身气机升降的枢纽。方中黄芪、白术、甘草、大枣均为甘温或甘平之品,《本草从新》云:“甘能补和能缓”。方中黄芪补中益气,升阳固表止汗,辅以党参、炙甘草、白术益气健脾,合黄芪以益气补中,佐以陈皮理气和中,当归养血补血和营,更用少量柴胡、升麻以提升下陷之阳气。体现了补脾胃之虚,以达升清降浊,甘温除热之旨。
  对治疗久病低热病,要因势利导,扶正祛邪,不宜多用苦寒药,以免伤脾败胃,化燥伤阴。
  此外,现代药理研究表明:西洋参具有调节机体对非特异性刺激反应性作用,黄芪能提高免疫力,对正常机体的抗体生成功能有明显促进作用,并能诱生干扰素,有抗病毒、抗菌作用。人参、黄芪、白术、当归并用能进一步加强机体免疫力。柴胡、升麻对方中其他药物有明显的协同作用。
  2、             养阴清虚热,退骨蒸补谷气法
  病案二,宋某,男,56岁,2011年9月初诊。反复低热1月余为主诉。1月余前不明原因低热,反复发生,尤以下午2时左右低热,体温波动在37.2-38.0℃,低热不退,清晨和上午体温正常,身体逐渐消瘦,神疲乏力,偶有咳嗽,无痰,纳差,口干舌燥,唇红颧赤,五心烦热,轻度盗汗,舌红少苔,脉细数。曾先后做血常规、尿常规、血沉、B超检查无异常,胸部X线拍片:肺门纹理增粗,右上肺有少许陈旧性肺结核病灶。经用抗生素多种治疗效果不明显。
  西医诊断:慢性支气管炎。
  中医诊断:阴虚低热,虚火内扰。
  治则:养阴清热,清虚热,退骨蒸。
  方药:清骨散合青蒿鳖甲汤。
  药用青蒿、秦艽各10g,银柴胡、生地各15g,胡黄连、鳖甲、地骨皮、丹皮各10g,知母白薇、甘草各6g。
上方5剂,水煎服,每日1剂。
二诊:5剂服完,低热明显改善,午后发热37.2-37.6℃,精神改善,纳食增加,口干舌燥,五心烦热减轻。在原方基础上家黄芪、党参各15g。续服7剂。
  三诊:药用后午后体温恢复正常,口干舌燥,五心烦热消失,已不盗汗。效不更方,再续服3剂,以巩固疗效。药证结合,共服15剂,渐获痊愈。
  按语:患者虚火内扰,阴津耗伤,故低热不退,虚火上炎,口干咽燥,舌红少苔等一派阴虚之象,故清虚热,退骨蒸之法,选用清骨散合青蒿鳖甲汤。方中银柴胡善清虚劳骨蒸之热,而无苦寒之性,胡黄连、知母、地骨皮退虚热,清骨蒸,青蒿、秦艽善透伏热,使热从外解。《本草新编》云:“青蒿,专解骨蒸劳热,泻火热而不耗气血……因其体既轻,而性兼补阴……青蒿能解骨中之火,行于肌表。”方中鳖甲咸寒滋阴直入阴分,以退虚热,与青蒿合用,透热而不伤阴,养阴而不恋邪。方中用生地甘凉滋养,丹皮凉血透热,知母清热泻火,滋阴润燥,白薇清热解毒。方中加黄芪、党参、甘草,均为甘温或甘平之品,《本草从新》云:“甘能补和能缓”,补中益气,增强体力。李东垣云:“人参、黄芪,为退火之圣药”。诸药合用养阴清虚热,退骨蒸补谷气,使虚热退而建功。
  3、             清利湿热,芳化畅中法
  病案三,唐某,女,43岁,2010年8月20日来诊。低热4月余为主诉。午后潮热,一般在37.5℃左右,用退热片当时出汗后可降,但翌日午后复升,头身困重,纳呆,恶心,口干口苦,胸闷脘痞,曾在西医院多次检查血、尿、肝、胆、肺,均未异常发现。舌质淡紫,苔黄厚腻,脉弦滑。
  中医诊断:湿热外袭,湿困中焦。
  治法:清利湿热,芳化畅中。
  方药:三仁汤加减。
  药用白蔻仁10 生薏仁30 杏仁15 青蒿10 姜半夏15 滑石18 厚朴6 藿香10 佩兰10 石菖蒲10 通草6 竹叶6
  二诊:上方服3剂后感热减至37.1-37.3℃,头重身困明显好转,纳食增加,但感有些恶心欲吐,上方基础上加竹茹15 生姜15 砂仁6,再服5剂。
  三诊:5剂服完已不发热,诸证明显好转,纳食增加,二便正常,舌质暗红,苔白稍厚,脉弦。再按前续服3级,以巩固疗效。
  按语:患者久热持续不退,汗出热不解,证见午后低热,头身困重,口干口苦,恶心纳呆,胃脘满闷,倦怠乏力,苔黄厚腻,脉弦滑。为发热夹湿,湿热阻遏所致。湿热之邪从肌表而入,湿被热蒸,热被湿遏,缠绵日久,湿浊内困,清阳不升。故治以清利湿热,宣畅气机。方药以三仁汤加减。湿邪在表,最要芳香化湿,方中用青蒿、藿香、佩兰芳香化湿;杏仁苦辛开上,宣肺通气;石菖蒲、蔻仁芳香宣中,化湿醒脾;薏仁甘淡导下,渗利湿热;半夏、厚朴除湿痞,行气散满;通草、滑石、竹叶清利湿热。全方共凑清利湿热之功,湿邪得以芳化,上焦得宣,中焦得畅,热清湿化,久热自退。