传承之路

更年期综合征的治疗

   更年期综合征是中年期向老年期过渡阶段,由脏腑功能紊乱,气血运行失常,阴阳平衡失调所致,临床出现的一组症候群。古代医籍无此病名,中医学称“绝经前后诸证”、“经断前后诸证”。是临床常见病、多发病,围绝经期妇女发病率可达75.18%[1],多发生在45-55岁,平均发病时间为4年,有的可长达10-20年[2]。


妇女绝经前后出现的许多症状与更年期内分泌功能减退特别是性腺功能减退有密切关系,开始月经呈周期性紊乱,经量减少或增多,经期缩短或延长,直至月经停止。临床常见烘热汗出,烦躁易怒,焦虑抑郁,头晕头痛,心慌心悸,腰膝酸软,失眠健忘,皮肤麻木有蚁走感等。


更年期综合征是因卵巢功能衰退,性激素分泌降低,促性激素升高,致神经、内分泌功能整体性失调,尤以下丘脑-垂体-交感-肾上腺系统功能亢进,而出现的一系列症状。血清雌二醇激素分泌升高,由于FSH(促卵泡雌激素)升高比LH(促黄体生成素)升高明显,故FSH/LH>1[3]。因此,神经内分泌与更年期综合征的关系最为密切。


我认为本病的病机关键在于肾虚肝郁,病根在肾,重点为肾阴肾阳失调,脏腑之间失去平衡。盖肾为先天之本,内藏真阴而寓元阳,为五脏之根,肾中先天之精具有促进人体生长发育和生殖机能成熟的作用,肾精化生肾气,肾气的盛衰与天癸的成熟和闭上,有着重要的关系。肾虚又极易使其阴阳失去平衡,阴虚则阳失潜藏,阴不潜阳,肝阳偏旺,心火独亢之表现;肾阳虚衰,易引起脾阳不振,脾胃阳气靠肾阳温熙而化生,可致运化无权,水湿不化的症状。肾虚虽是致病之根本,但肾的阴阳失调可导致肝肾、心肾、脾肾等脏腑多种病理变化,肝肾同源,而尤以肝肾关系密切。盖肝藏血,主疏泄,性喜条达,肝气疏泄功能正常,气机条达,肝肾精血充盛,才能气血平和。妇人七七之年,肾精渐亏,精亏不能化而为血,致肝血不足,阳失潜藏,肝阳偏旺则发为本病。


笔者采用中医药治疗疗效显著,现介绍如下。


1.滋养肾阴,疏肝解郁法。


临床表现:月经推迟,稀发,量少,甚或闭经,阴道干涩,头晕耳鸣,失眠多梦,烘热汗出,五心烦热,腰膝酸软,胸闷不舒,两胁胀痛,舌红少苔,脉弦细稍数。


诊断:更年期综合征


辨证:肾阴不足,肝气郁结


治则:滋养肾阴,疏肝解郁


方药:左归饮合柴胡疏肝散加减


熟地24g    柴胡22g    枸杞子10g     山茱萸12g


香附10g    山药12g    川芎10g       陈皮10g


枳壳10g    白芍12g    茯苓10g       炙甘草5g


方中重用熟地以滋肾填真阴,柴胡疏肝解郁为君药。方中以枸杞子益精补肾,山茱萸补肝肾,涩精敛汗,香附理气疏肝,川芎补气活血为臣药,茯苓健脾益心,山药健脾益肾,芍药养血柔肝,枳壳、陈皮理气行滞,俱为佐药,炙甘草调和诸药为使药,诸药共奏滋养肾阴,疏肝解郁之功效,使更年期老年出现的肾阴不足得补,肝气郁结症状得解。


加减:头痛眩晕甚者加天麻、钩藤、石决明,以平肝熄风,或加牛膝、桑寄生,以引血下行;若肝肾阴虚,肝阳上亢,而兼烦躁易怒,胸痛口苦,失眠多梦者,宜滋肾潜阳,用主方加二至丸(女贞子、旱莲草)、龟板、郁金;若因肾阴虚肾水不能上济心火,致心肾不交,而见心悸怔忡,失眠多梦,健忘,甚或情志失常,宜滋肾宁心安神,可兼服天王补心丹。


2.温肾扶阳,疏肝解郁法


临床表现:月经紊乱,崩漏或闭经,带下清稀,腰膝酸软,面目苍白,形寒肢冷,烦躁心悸,头晕耳鸣,烘热汗出,失眠多梦,纳呆腹胀,便溏,尿频失禁,舌淡或胖嫰边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。


诊断:更年期综合征


辨证:肾阳虚衰 肝气郁结


治则:温肾扶阳 疏肝解郁


方药:二仙汤合柴胡疏肝散加减


仙茅12g   仙灵脾12g    巴戟天10g    当归10g


知母6g    黄柏6g       柴胡10g      陈皮10g


香附6g    白芍10g      枳壳6g       川芎6g


炙甘草5g


方中仙茅、仙灵脾温肾阳,补肾精为君药;巴戟天温助肾阳而强筋骨,当归养血柔肝而充血海,助二仙调补冲任,共为臣药;知母、黄柏滋肾阴而泻虚火,缓解仙茅、仙灵脾的辛热猛烈,为佐使药。方中合用柴胡疏肝散,以疏肝解郁,行气止痛,可化解肝气郁滞证,解烦躁心悸,烘热汗出,失眠多梦。方中二仙汤具有温肾益精,滋阴降火的功能。廖柏松等观察了二仙汤对老年前期(即围绝经期)大鼠性腺轴不同环节性激素水平的调节作用,实验结果表明:围绝经期大鼠下丘脑和血浆促性腺激素释放激素(GnRH)含量的略显升高,与青年组对比,差别有统计学意义(P>0.05),老年前期组大鼠的血清E2含量略显低于青年组;运用二仙汤后,老年前期大鼠卵巢功能略显改善,增强了其血清E2合成能力,使血清E2含量上升,下丘脑GnRH含量、血清LH及FSH含量下降,延缓了下丘脑-垂体-卵巢轴的衰老[4]。


3.滋肾平肝 宁心安神法


临床表现:月经先后不定期,量时多时少,常烘热汗出,头晕目眩,烦躁易怒,口干心烦,神疲乏力,夜魅梦多,腰酸耳鸣,舌黯红,脉细。


诊断:更年期综合征


辨证:肾水不足,肝阳偏亢,心神不宁


治则:滋肾平肝,宁心安神


方药:滋肾清肝饮加减


柴胡10g    白芍10g     熟地24g      山药10g


山茱萸10g  丹皮10g     茯苓10g      泽泻10g


当归10g    酸枣仁20g   栀子10g      龙骨15g


琥珀15g(冲)


滋肾清肝饮出自清代高鼓峰《医宗己任编》。本方乃六味地黄丸与丹栀逍遥散化载而来,方中六味地黄汤滋补肾阴,以补肾水不足,当归、白芍养血柔肝,补肝体以和肝;柴胡配山栀疏肝泻火;炒酸枣仁养心安神除烦,加龙骨、琥珀更加强其镇静安神,收敛浮越之气,潜镇浮阳,以达重镇安神。


更年期患者肾气不足,可直接影响着营卫化生和输布,使阴阳失去平衡,阳不守外,阴不守内,则出现阴阳失调,营卫不和的症候,如烘热出汗较重,我体会除用固表止汗收敛药外,柴胡、黄芩对烘热的症状改善有较好的效果,柴胡具有开郁散结,疏肝理气,和解表里,升举阳气功效。患者若心火旺盛,可加平肝清心药和白蒺藜、莲子、珍珠母等;如肝火炽盛,头痛眼痛,脉弦者,可加龙胆草、生地、栀子等。


病案举例:


案一:杨某,女,50岁,2013年5月10日初诊。


烘热汗出半年余,月经错后,量很少,心烦躁,寐少梦多,情绪不稳,头晕耳鸣,腰膝酸软,尿少色黄。舌质红,苔薄色黄,脉弦细。生育史:孕2产2.辨证:肾水不足,肝阳偏亢,肝火旺盛,治则:滋补肝肾,疏肝熄火,兼以甘润缓急之法。方用一贯煎合甘麦大枣汤加减。


北沙参12g   
麦门冬12g   
干地黄18g   
当归10g


枸杞子10g   
柴胡10g     
黄芩10g     
川楝子6g


生甘草30g   
浮小麦30g   
大枣6枚   七剂


药后诸证悉减,原方加生龙骨20g,煅牡蛎15g,续服21剂,后告病愈。


案二:朱某,女,51岁,2012年9月7日初诊。绝经后潮热汗出,头晕耳鸣,腰痛乏力年余。症见时而畏寒恶风,时而潮热汗出,腰痛乏力,头晕耳鸣,四肢倦怠,五心烦热,已断经两月余,舌红苔薄,脉沉细。辩证:肾阴俱虚证,治则:温肾阳,滋肾阴,泻肾火,调理冲任。方用二仙汤加减。


仙茅15g      
仙灵脾15g    
菟丝子10g    
补骨脂10g


当归10g      
巴戟天10g    
黄柏10g      
知母10g


服7剂,5月17日二诊诉潮热汗出,倦怠乏力,五心烦热略显好转,烦躁已除大半,上方加酸枣仁30g,五味子10g,夜交藤30g,续进7剂。5月24日三诊,诉诸证明显好转,情绪、生活已基本正常,嘱前方再进7剂巩固疗效,后又续服14剂,症状消失,病得愈。


小结:总之,更年期综合征是妇女绝经前后发生的一组综合征候群,是围绝经妇女最常见的一种疾病。妇女由于“经、孕、产、乳”数伤于血,易处于“阴常不足,阳常有余”的状态,又有“年四十而阴气自半”。经断前后以肾阴虚居多,肾阴亏虚,水不涵木,精亏不能化血,肝失柔养,肝阳上亢,肾阴不足,不能上济心火,则心火偏旺,心神不宁。故余认为本病强调以肾虚为本,累计肝心诸脏,治疗当以平补肾中阴阳为主旨,而尤偏重于补益肾阴,并重视潜降肝阳,平息肝旺,宁心安神,为治疗方法。余治疗本病,重视以患者的主要证候为依据,审证求因,审因论治,调节脏腑功能,使其气血阴阳趋于相对平衡,疾病得愈。