传承之路

冠心病的治法

   冠心病谓简称,全名谓冠状动脉粥样硬化心脏病,属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范畴。


“厥心痛”与“真心痛”是有所不同的。巢元方的《诸病源候论》中有过论述:“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛……心有支别之绪脉,其为风寒所乘,不伤于正经者,亦会心痛,则乍间乍甚。”说明心脏本身有正经及大的经脉和小的脉络或是旁支。如伤及大的血脉,即伤了正经,可痛剧,叫“真心痛”;如只伤了支别之络脉、旁支,心痛会时轻时重叫“厥心痛”或“胸痹”。


心脉瘀阻不通是引起心痛的根本原因。《素问·举痛论》中谓:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故猝然而痛。”《灵枢经·五邪篇》亦谓:“邪在心,则病心痛。”说明心痛的发生,是由于心脉不通,“不通则痛”。倘若又有气不通,则可突然发作猝然而痛。


本病溯本求源,强调瘀血为本,可有气滞、寒凝、痰浊等,久病可致虚,脏腑亏虚,阴阳失调,可表现多种虚损。其治疗施辩证,常用下述方法:


1.  益气活血,通脉止痛法


本法主要用于冠心病气虚血瘀证。主证表现气短心痛,胸闷隐痛,时作时止,遇劳则甚,心悸气短,自汗乏力。舌体胖,有齿痕,质暗,有瘀斑或瘀点,脉细沉。气虚和瘀血为本病的病理基础,气血不足,不通则痛为其基本病机。


证机:气虚血瘀,心脉不通。本证以益气活血,通脉止痛法为治疗主法。


治疗常用补中益汤加桃红四物汤加减。方用人参、黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍等。应据辩证,通补兼施,施通法而不损其正,补法而不使其壅塞。临证分下述进行施药:①活血化瘀药:方用失笑散等,药用五灵脂、蒲黄、益母草、牡丹皮、凌霄花、鬼箭羽等;②祛瘀散血药:适用于瘀血较重,病久,胸痛,病势较重者,药用地龙、水蛭、泽兰、牛膝、血竭、苏木、王不留行等;③活血破瘀药:具有散结破瘀,活血通络之功,适用瘀血较重,瘀阻心脉,痛势剧烈者。药用莪术、三棱、水蛭、穿山甲、乳香、没药、王不留行、血竭、地鳖虫等。


活血药多辛香走窜,易散阴耗血,在用药时,多佐以白芍、麦冬、地黄、当归以滋阴养血润燥,一般对三棱、莪术等破血耗气之品宜慎用。对瘀血重,瘀血明显者可加用水蛭、土鳖虫、桃仁、红花以加强活血通络,或加用全蝎、地龙等通络熄风药,取叶天士“久病入络”之意。


案例:魏某,男,68岁,退休干部。因冠心病做冠状动脉造影及冠状动脉左前降支和左旋支介入上支架两处1年余,有右侧腔隙性脑梗死5年,近月来胸前又常隐痛,尤以饭后或夜间时作时止,气短心悸,活动后加重,自汗乏力,常服速效救心丸和消心痛。血压正常,心率75次/分,舌质暗红,苔白稍厚,脉弦细。诊断为冠心病冠状动脉支架术后。中医诊断为胸痹(气虚血瘀)。治以益气活血,通脉止痛法。一诊药用:党参30g 黄芪20g 炒白术10g 当归30g 陈皮30g 丹参30g 桃仁10g 红花、赤芍、川芎各12g 五味子10g 水蛭10g 没药10g 益母草10g 延胡索15g。


二诊:服上方10剂后,胸闷、胸痛明显减轻,活动后仍稍感胸闷,出汗少,纳差,有时口干,舌质暗红,苔白,脉细。患者气短,心功能差,治以扶正益气、滋阴敛汗、活血通脉。方用黄芪30g 太子参15g 黄精15g 麦冬10g 五味子10g 煅牡蛎20g 红花、川芎、赤芍各10g 没药10g 水蛭10g 续服10剂。


三诊:上方服用后,患者胸闷、胸痛、气短、乏力、出汗明显改善,按前方加减调治,以求进一步改善心功能,扶正固本祛瘀。患者3年后来诊,病情稳定。


按语:本例患者上冠状动脉支架2年后,再度出现胸闷胸痛气短,说明又有再狭窄,心功能低下,气短乏力,心气不足,而患者又有脑梗死病史,血脉瘀滞,故本方以益气活血,通脉止痛方法,用补中益气汤和桃红四物汤加减,益气补中升阳,活血化瘀,通脉止痛。患者动则气短汗出,故加大补气、养阴、敛汗之力,加用黄芪药量,改用太子参,加用黄精、煅牡蛎。本病重用没药、丹参、赤芍、桃仁、红花、水蛭以达散结化瘀之效。


2.  芳香温通,宽胸祛瘀法


寒凝心脉,气滞瘀浊是真心痛常见病因,常表现胸闷痛,气憋,两胁痛,心胸痛重,如刺如绞,痛有定处,可向肩背放射,面色晦暗,舌质紫暗,脉弦。证机:寒凝气滞,血脉不和。治则:芳香温通,宽胸理气。常用自拟方芳香温通祛瘀方:荜拨、高良姜、细辛、檀香、降香、川芎、赤芍、元胡、橘红、水蛭、地龙。当素体阳虚,手足不温,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振时,常用桂枝、附片、细辛等。当病情多变,胸胁满闷,心烦易怒,时作叹息时,此乃情志不遂,肝郁气结,肝气逆乱上犯于心所致,治当疏肝解郁,活血通络,常以逍遥散、柴胡疏肝散加用合欢花、玫瑰花等轻清之品,以行气散瘀,活血通痹。气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘;舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热。


本病胸阳不振,气滞心脉瘀阻,胸痹心痛不用瓜蒌、薤白类方温通心阳,而是独辟蹊径,从脏腑辩证出发,通过芳香温通心阳,理会通脉,宽胸祛瘀,以振奋胸阳。


案例:徐某,女,66岁,退休干部。胸闷胸痛2年余。2年前曾因胸前憋闷疼痛,常感畏寒,每遇风寒或情绪波动时发作或加重。多次做心电图示:心底部缺血,呈冠状T波形,多家医院诊断为冠心病。经用多种西药时好时坏,效果不明显。近来自感胸骨后憋闷,闷痛,畏寒,四肢欠温,情绪不稳定,生气后尤明显。痛处在胸前处不再放射,舌质暗红,边有瘀斑,脉弦。中医诊断:胸痹,气滞寒凝。按芳香温通,宽胸祛瘀立法。首诊方用荜拨6g 良姜9g 细辛3g 檀香6g 丹参30g 降香10g 川芎10g 赤芍10g 水蛭10g 地龙10g 3剂,水煎,每日一付。


二诊:服药3剂,自觉胸部气顺神爽,四肢转温,晚睡眠也改善,但有时尚稍感胸闷,但不痛了。药有效,守方加枳壳10g 郁金10g
7剂,水煎服。服用后病人感觉如常,再以原方服7剂调服,共24剂后,病情一直稳定。


按语:本病胸前憋闷疼痛,畏寒肢冷,每遇风寒生气加重,诊断为胸痹寒凝气滞血瘀证。故用荜拨、良姜温中散寒,细辛、檀香达行气止痛,除胸闷气滞胸痛,理气散寒温中;兼有肝气郁滞,血瘀痹阻证,故用活血药丹参、川芎、降香、赤芍、水蛭化瘀通脉,二诊后加用枳壳、郁金达疏肝理气之效。此方是自拟方,对寒凝气滞血瘀者往往获得卓效。


3.  豁痰泄浊,活血通脉法


患者常表现胸闷重而心痛微,肢体沉重,形体胖,常有纳呆便溏,倦怠乏力,遇阴雨天易发作或加重,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉弦滑。


证机:痰浊瘀阻,脉络阻滞。治则:用豁痰泄浊,活血通脉法。常用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰,前方偏于温阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者;后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者。常用瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、蔻仁等。若痰浊而热盛者,用黄芩、天竺黄、胆南星、竹沥去痰火之胶结;若兼有气滞郁而胸闷痛者用郁金、石菖蒲、香橼、甘松、枳实理气宽胸;大便干结加桃仁、肉苁蓉、大黄。痰浊与瘀血往往同时并见,故通阳豁痰和活血化瘀亦经常并用,痰瘀同病同治是重要方法之一,但须根据两者的偏重而有所侧重。


案例:许某,男,58岁,干部。体胖,血压正常。近年来时觉胸闷、胸骨后隐痛,常欲太息似感舒畅。近10余日胸闷隐痛,每活动后频频出现,到省、市多家医院查血脂高,心电图和运动负荷试验,诊为冠心病。含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解,但仍时有发作,转由中医诊治,诊得舌质淡而胖,边有齿痕,苔白稍厚,脉弦滑。辩证:胸痹痰浊,血脉阻络。治疗以豁痰通阳,化瘀泄浊法。首诊处方:瓜蒌15g 薤白15g 半夏10g 桂枝10g 茯苓10g 陈皮10g 丹参30g 细辛3g 枳实10g 竹茹10g 桃仁15g 红花10g 水蛭6g 3剂,水煎服,每日一剂。


二诊:服后感胸闷隐痛明显缓解,走路或坐办公室工作症状较前改善,但感轻咳嗽,晨有少许白痰,大便干结。上方去细辛、桂枝,加炙紫菀、浙贝母各10g和肉苁蓉15g。


三诊:自觉症状消失如常人。按前方加减调治共服18剂。


按语:方为瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桂枝可豁痰宣痹,通阳散结,细辛散寒止痛,能温通阳气,温振胸阳,丹参、桃仁、红花、水蛭,活血化瘀,化瘀浊。半夏、茯苓、陈皮健脾燥湿;竹茹化痰之胶结,枳实可配瓜蒌、薤白开胸行气。纵观全方通阳豁痰泄浊,活血化瘀通脉。


据痰浊相关理论,胸痹发病既有瘀血形成,又有痰浊内生,且痰浊滞经,易成瘀血,瘀血阻络,聚为痰浊,痰瘀互结,痰瘀同病是本病特点,故治疗应痰瘀同治,化痰利湿,活血化瘀,以通为主。体现了“治痰不忘治瘀,治瘀常须顾痰”及“除痰兼化瘀,化瘀必除痰”的原则。


4.益气养阴,活血通脉法


此类病人日久常有气短乏力,心胸隐痛,时作时休,心悸,动则益甚,自汗淋漓,声音低微,面色晄白,舌质红,苔薄白,脉虚细缓或结代。


证机:心气不足,阴血亏虚,血行瘀滞。治发:益气养阴,活血通脉。方药:自拟四参生脉活血汤。药用西洋参、太子参、丹参、三七参、麦冬、五味子、五灵脂、蒲黄、川芎、降香、没药、毛冬青。


案例:李某,男,68岁,退休干部。主诉:胸闷胸隐痛,心悸气短反复发作2年,加重月余。曾在省人民医院诊断为“冠心病”,发作时常服硝酸甘油与速效救心丸可减轻症状,活动劳累时可引起心前区疼痛。饮食尚可,大小便如常。急查心电图示:广泛心肌缺血。舌苔薄白,质紫暗,脉细缓。脉证合诊为胸痹(冠心病)。气阴两虚,血脉瘀滞。拟益气养阴,活血通脉法。药用西洋参20g 太子参20g 丹参30g 三七参15g 麦冬15g 五味子15g 五灵脂6g 蒲黄6g 川芎10g 降香10g 没药10g 毛冬青15g
3剂,每日一剂,分早晚分服。


二诊:服用3剂后,发作次数明显减少;日还发作两次,每次十几秒钟可自行缓解,仍口干,活动后气短。继以原方去毛冬青,加黄芪30g,续服7剂。


三诊:症状明显改善,胸痛有3日未出现,一般状况尚。效不更方,守方再服7剂。共服31剂,心电图示:心前区部分导联T波有所改善。


按语:四参生脉活血汤是自拟经验方,西洋参、太子参合生脉散,皆能补益心气,又长于益心气,敛心阴,有利改善心气不足,心阴亏耗;方用失笑散活血化瘀,活血止痛,加用川芎、降香、没药更加强活血通络,改善瘀阻效果;毛冬青又谓“六月霜”,现代研究表明,它具有活血通络,清热解毒功效,可扩张冠状血管,增加冠脉流量,并对抗血小板凝聚有一定作用,佐以应用,可增加疗效。纵观本方最适合心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞胸痹症的治疗。


5温通心阳,化瘀培元法


临床表现:胸痛彻背,感寒尤甚,胸闷气短,心悸自汗,畏寒肢冷,腰酸尿频,面色苍白,爪甲色淡或青紫,舌质淡,脉沉细或沉微欲绝。证机:阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。治则:温通心阳,化瘀培元法。方药:参附汤合四逆汤加减。


案例:吴某,男,64岁,退休干部。胸闷,阵发性胸痛3年余,加重10余天。患者于3年前冬至时,因在下雪天野外行走受寒,出现胸部憋闷,伴左侧胸痛,并放射至左肩背内侧,剧痛难忍,伴窒息感,数分钟后疼痛自行缓解,但乏力,出汗,去当地医院,经心电图诊断为冠心病心绞痛。经中西药治疗,症状消失,但近3年每因劳累或受寒常感胸痛连及左臂等症状间断性发作,常服用消心痛、速效救心丸和中药汤剂可症状缓解。但近10余天来神疲乏力,心悸气短,阵发胸部憋闷,畏寒,四肢欠温,大便溏,小便频,尿少,舌淡红,质胖,有齿痕,苔白滑,脉沉细。BP 118/70 mmHg,心律86次/分,心电图示:广泛前壁心肌缺血。诊断:冠心病心绞痛,中医辩证:真心痛阳气虚衰。治以温通心阳,化瘀培元。治以参附汤合四逆汤加减。药用人参6g 制附子10g 桂枝18g 干姜9g 炙甘草12g 丹参30g 麦冬10g 五味子10g 川芎10g 水蛭10g
5剂,每日一剂,水煎服。


二诊:患者服上方后,胸痛发作次数明显减少,畏寒四肢不温减轻。将制附子改为6g 桂枝10g ,加用熟地黄15g 、玄参10g 。续服7剂。


三诊:感精神好,胸痛,畏寒大有改善,但腰酸,加菟丝子、仙茅、巴戟天各6g,再服7剂。效不更方,续服上方。后在上方基础上加减进退,用黄芪、西洋参、当归、地龙等。共服50余剂,诸症明显减轻,心绞痛未再发作,心电图示:胸前导联缺血性改变明显改善。


按语:胸为阳位,“背为阳,阳中之阳,心也”(《素问·金匮真言论》)。阳气的虚实与胸痹的发病有密切的关系。清代叶天士指出:“胸痹,则因胸中阳虚不运,久而成痹。”本病基本病机为心阳虚衰,心脉凝滞。心阳不振,则浊阴凝结,行血不畅,不通则痛。元气不足,则气短乏力、畏寒、四肢欠温,故本案以温通心阳,陪补元气为大法,方用参附汤加四逆汤,益气回阳,大补元气,人参、附子、桂枝、干姜相用,上助心阳,下补命火,中温脾土,注重温补。根据“孤阳不生,孤阴不长”的阴阳互根理论,在温补基础上又酌加麦冬、熟地、玄参等滋补心肾阳津之品。肾为水火之脏,久病多损及肾,元阳亏虚,若命火衰微,可致心阳不振,故本案加用菟丝子、仙茅、巴戟天等补肾阳之药,可使药效倍增。本案重用丹参、川芎、水蛭,在陪补元阳基础上使瘀血散,血脉通,阳气虚衰转安,脉通痛消。