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甲状腺机能减退症

                              甲状腺机能减退症


     
甲状腺机能减退症(简称甲减)是由于多种原因,致使甲状腺分泌激素不足而引起的一种常见病。本病可分为呆小病、年幼型及成年型三类。于胚胎期发病者,因严重影响大脑和身体的生长发育、有不同程度智力低下及身体矮小,称为克汀病或呆小病;将儿童及青年发育期起病的甲减称为幼儿粘液性水肿;成年后患病者称为甲状腺机能减退症。一般甲减指成年型甲状腺机能减退症。该病可按病因不同分为原发性与继发性两型。本病是一种常见病。成年型多发生于女性,男女之比为1:5.本病属中医“水肿”与“虚劳”的范畴,病多属阳虚气耗之象,多有非凹陷性水肿之症。


本病病因西医认为原发性,可能与甲状腺自身免疫性损害有关,大多数患者血中可检出高效价抗甲状抗体。此组病例发生甲状腺萎缩较为常见。继发性发生于甲状腺手术或放射性核素碘或放射性治疗甲状腺过度、甲状腺炎、甲状腺腺体内病变如癌,长期服用大剂量抗甲状腺药物或摄入碘化物过多等。


一、诊断要点


1、有倦怠乏力,胃寒少汗,纳食呆钝,面色无华,毛发脱落,体重增加等。


2、有上述表现并做过甲状腺手术或放射性碘131治疗病史者。


3、甲状腺摄碘131率曲线低平或T3、T4及BMR降低,可确诊为本病。检验血TSH(促甲状腺激素)含量增高及经TSH兴奋试验后甲状腺摄碘率仍不升高,可确诊为原发性本病;血TSH含量明显降低及经TSH兴奋试验后甲状腺摄131碘率明显升高,可诊断为继发性本病。


二、病因病机


本病主要病机为脾肾阳气不足,脏腑功能衰竭。脾为后天之本,气血生化之源,脾气不足,不能化生气血,气血两虚,病邪内侵,化源衰亏,而侵及肾,肾为先天之本,内寄真阴真阳,主藏精,有温润五脏之功,如久病伤肾、五脏之精减少而肾失所藏,肾虚阳衰,脾失温煦,致脾阳更虚,运化失职,水湿停留,形成脾肾阳虚症。肾有赖脾的滋养,脾有赖肾的温煦,脾肾俱虚,从而表现少气懒言,面色不华,畏寒肢冷、腰脊酸痛、毛发脱落、眉毛稀疏、性欲减退、纳呆腹胀、面肢肿胀等临床症状。精、气、血相互为用,故脾肾阳虚,肾虚水泛、水气凌心,进一步可出现心阳虚衰,阳气不足水谷之精不能禀阳气而化生气血,终至气血双亏、阴阳两虚。急危病者可出现神昏肢厥,皮温下降,呼低息微,脉微欲绝的阳气衰竭型。


三、辨证论治


主症:少气懒言、肢体困倦、反应迟钝、手足欠温、面色萎黄、纳少便溏,下肢或全身非指凹性浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。


治则:益气温补脾阳。脾气虚与脾阳虚可以合并出现或互相转化,故温阳不忘补气,补气不忘温阳。


方药:附子理中汤加减:附子10g  干姜6g  官桂3g 黄芪30g


党参30g  白术10g  当归10g  茯苓30g  川芎10g  大枣5枚


   方中以附子、干姜为君,温中祛寒、扶阳抑阴;病属虚证,虚则补之,补后天之元气无如参芪,故以党参、黄芪为臣,补中益气,培补后天之本,气旺而阳亦复;脾为湿土,中虚不运,必生寒湿,故又以温燥之白术,健脾渗湿利水之茯苓,燥湿健脾,健运中州;当归、川芎养血活血以增强活血通脉;官桂温肾助阳并通血脉,以助诸药温阳益气补血之效,即:“少火生气”之理,上述白术、当归、川芎、官桂共为佐药;大枣调和诸药为使药。诸药共奏益气健脾,温补脾阳的作用。


2、脾肾阳虚


主症:面色晄白,面部臃肿,表情淡漠,畏寒肢冷,反应迟钝,纳呆腹胀,腰酸背痛,皮肤粗糙,下肢明显非指凹性浮肿,男子阳痿,女子闭经,舌质淡胖,边有齿痕,苔白,脉沉迟。


治则:脾肾双补、温阳利水


方药:济生肾气汤加减(附子6g  肉桂6g  熟地黄30g  茯苓30g  山药15g 山萸肉10g  牡丹皮6g 泽泻10g  牛膝10g  车前子15g 菟丝子15g  淫羊藿12g)


方中附子、肉桂大温大热之品,温肾助阳,以鼓舞脾肾阳气;熟地黄滋阴补肾,山茱萸、山药补肝益脾,以充精血;车前子、泽泻通调水道,茯苓健脾渗湿,丹皮清泄肝火;牛膝逐瘀通经,补肝肾强筋骨,引血下行;菟丝子、淫羊藿温肾壮阳。诸药合用,具有脾肾双补,温阳利水功效。


3、阴阳惧虚


主症:神疲嗜睡、畏寒畏热、腰膝酸软、遍体胖胀、浮肿、皮肤粗糙、两目涩胀、腹胀纳呆、口舌干燥,舌质淡白或偏红少津,舌苔薄黄或白腻,脉细弱数。


治则:温肾填精、阴阳并补


方药:右归丸加减(熟地黄24g
山药15g 当归10g 枸杞子10g 山萸肉10g 菟丝子10g  龟板胶10g 杜仲10g 肉桂5g 赤芍10g 川牛膝12g 仙茅10g 泽泻15g  车前子30g)


方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、龟板胶补肾填精;山药益肾健脾;当归养血活血;菟丝子、杜仲、肉桂、仙茅温肾壮阳,以助肾精化生肾气,此乃阴中求阳之理;赤芍、川牛膝活血通经,以除皮肤肿胀、粗糙之症状;泽泻、车前子通调水道、有利湿利水之效。诸药合用共奏温肾填精、阴阳并补之功效。


四、病案举例


蔡谋,女,42岁,2010年8月2日初诊。主诉畏寒怕冷、乏力、食少,四肢浮肿年余。近年来四肢欠温,反应迟钝、肢体困倦、面色萎黄、腹胀、记忆力减退、腰酸背痛。曾到多家医院诊断为“植物神经功能失调”“抑郁症”,治疗后无好转。查体:T36.2℃ P65次/分 R20次/分 BP92/60mmHg。面色淡白,精神倦怠,反应迟缓,舌质淡胖大,苔厚腻,脉沉缓无力。实验室检查:三碘甲状腺原氨酸 T3  0.86nmol/L(1.8-2.9 mmol/L)四碘甲状腺原氨酸T4 48nmol/L(65


-156nmol/L),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.6pmol/L(3-9pmol/L)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)5.12pmol/L(9-25pmol/L)、促甲状腺激素(TSH)〉100mIu/L(0.2-6.2mIu)。甲状腺彩超检查:甲状腺粗糙,彩色血流减少。西医诊断:甲状腺功能减退症;中医诊断:虚劳(脾肾阳虚)。处方:制附子10g,肉桂10g,熟地黄24g茯苓10g山萸肉12g山药12g泽泻10g丹皮10g黄芪30g党参30g当归10g车前子30g(包)牛膝10g菟丝子12g淫羊藿12g。每日一剂,水煎服,分早晚两次温服。15天为1疗程;优甲乐(左旋甲状腺素片)50ug,一日一次,晨起饭前服,每疗程加优甲乐50ug。4个疗程后总量达每日250ug,患者自觉症状明显改善,心率72次/分,呼吸20次/分。甲状腺功能检测:T3 1.7 nmol/L,T4 60nmol/L,FT3 2.5pmol/L,FT4 9.5pmol/L,TSH 32mIu/L。减去车前子、牛膝,按上方续服汤剂,每日一剂,不再增服优甲乐,再用2个疗程后,畏寒、倦怠、腰膝酸软症状消失,面及四肢水肿明显减轻,体重下降,病情稳定,复查甲状腺功能已恢复正常。嘱患者继续服中药,每月减优甲乐50ug(1片),四个月后减至50ug进行维持,中药汤剂改服金匮肾气丸长期服用。一年后,患者来诊仍每日服50ug(1片)优甲乐和金匮肾气丸维持,病情稳定。


    按语   本病病程不同阶段,其病机和表现有所不同,但其病机关键为脾肾阳虚,因脾主运化,肾主蒸化,脾肾双亏,脾肾阳虚,则腰酸膝软、畏寒肢冷、四肢疲乏无力,水气失于温运,游溢于肌肤则见颜面及全身浮肿,表现一派甲低临床症状。西医多采用甲状腺素或优甲乐替代治疗,多数能取得较好效果,但有部分病人症状改善较慢或对甲状腺素有副反应,小剂量即感心慌气短。临床体会,用中药改善甲减脾肾阳虚临床症状效果明显,可以减少替代疗法甲状腺素的剂量,甚或单纯用中药治疗。在治疗时要重视辨证治疗,标本兼治,随证加减,可提高和巩固疗效。