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难治性高血压

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难治性高血压

1.难治性高血压概念

根据2011年中国高血压防治指南的标准:在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压或顽固性高血压。

ALLHAT研究指出约27%的高血压患者服用3种或3种以上的药物仍不能控制高血压,还被认为这一比例可能低估一般人群中难治性高血压的患病率。根据美国2003~2005年的全国居民健康和营养状况调查的资料分析,在接受治疗的高血压患者中,难治性高血压的比例约为12.8%

2难治性高血压的病因分析

2.1老龄、病程较长:随着年龄增加,动脉僵硬度增加,血管对血压的缓冲能力下降,特别对单纯收缩期高血压的患者,血压控制困难。如病程较长,往往对药物产生耐受性,更增加难度。

2.2糖尿病。胰岛素抵抗加重高血压的机制,包括交感神经活性增加,血管内平滑肌增值和钠水潴留增加。

2.3肾实质性损伤。包括各种原因引起的肾损伤和肾炎。

2.4睡眠呼吸暂停综合症。

2.5药物因素:非畄体类消炎镇痛药(NSA1DS)阿司匹林和对乙酰氨基酚可导致水钠潴留,可减低多种降压药物的疗效。其他如甘草、麻黄、肾上腺固醇类药,拟交感神经药等。

2.6肥胖:排钠功能受损,交感神经活性增强,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活等均参与了这一过程。

2.7高钠饮食:难治性高血压患者每日摄钠超过10g

2.8长期焦虑或紧张状态,睡眠不足。

2.9大量饮酒和吸烟。

2.10继发性高血压:是难治性高血压常见的原因:如肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症,少见的还有嗜铬细胞瘤等。

3病因病机

高血压病属中医“眩晕”、“头痛”、“肝阳”范畴,主要见症为头痛、头晕,其根本原因:

3.1情志过级:忧郁恼怒,长期精神紧张而伤肝,肝郁不舒,肝气郁结而化热,肝为刚脏,喜条达,易生风化火,肝热上冲致血压高。《素问·至真要大论》早有“诸风掉眩,皆属于肝”的论述。

3.2饮食失调:嗜酒无度,过食肥甘,损伤脾胃,以致健运失司,水湿内停,积聚生痰,痰湿中阻,清阳不升,浊气不能下降,升降失调,浊气上攻,郁热化火,血压升高,可眩晕、头痛。

3.3内伤虚劳:肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。若久病体虚或年高肾病亏虚,髓海不足,无以充盈于脑,均可导致髓海空虚,血压升高,发为眩晕。《灵枢·海论》言:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,懈怠安卧”。如肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,肝风内动,亦可致血压高,发为眩晕。

总之,风、火、痰、瘀是高血压常见病理因素,因肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络所导致的眩晕属实证;肝肾不足,髓海亏虚所导致的属虚证。

4.辨证施治

4.1肝阳上亢:头痛头晕,口干口苦,失眠多梦,遇烦恼郁怒加重,颜面红,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦。

病机:肝阳风火,上扰清窍

治法:平肝潜阳,清热熄风

方药:天麻15g   灵磁石(先煎)30g    钩藤15g   夏枯草15g

菊花10g   生石决明(先煎)15g  山栀10g   川牛膝12g

      丹皮10g   白芍12g

方解:阳亢型高血压当以平肝潜阳为主。方中以天麻、灵磁石、钩藤、生石决明为主,平肝潜阳,祛风通络,息风止痉降压;夏枯草、栀子,加上述用钩藤,清热平肝,可加强熄风降压作用;白芍、生地滋阴柔肝;牛膝逐瘀通络,补肝肾,引血下行,与上药配伍增强降压能力。本方苦寒药较多,加用生地可使苦寒药不致伤阴。

案例:王某,男,56岁,20111015初诊。原有高血压病10余年。因公务繁忙,加班熬夜和家事不和,近周来出现头痛、头胀、头晕、心惊急躁、颜面潮红,易醒多梦,肢麻轻度震颤,口苦。家族中其父和妹均有高血压,在家服伲福达、卡托普利和美托洛尔,血压仍高,症状明显。检查:血压198/115mmHg,心率75/分,律奇,无杂音。舌质暗红少苔,苔薄白,脉弦。

诊断:眩晕(高血压病)

治则:平肝潜阳,清热熄风

方用:天麻12g     钩藤12g     川牛膝15g    灵磁石30g

      杜仲10g     夏枯草10g   生地10g     生石决明12g

      白芍10g     菊花10g     山栀10g

首服3剂,次日即感头痛、头胀、眩晕明显好转,精神好转,血压降至140/95mmHg,但仍感轻度头晕,易醒多梦。二诊上方加首乌藤、炒枣仁各30g,服药6剂,症状消失,血压降至135/85mmHg。三诊去生石决明、白芍,继服6剂,测血压正常,症状消失。

方评:高血压病(眩晕),属肝所主,“诸风掉眩,皆属于肝”,忧郁烦躁恼怒太过,肝失调达,气郁化火,风阳易动,上扰头目,肝乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升,发为眩晕,故方用天麻、钩藤、灵磁石平肝潜阳熄风;杜仲、川牛膝补益肝肾;夏枯草、菊花、山栀泻肝火,散肝郁结,白芍、生地柔肝滋阴,其中川牛膝尚有逐瘀通络,引火下行,治血热妄行,共奏平肝潜阳、清火熄风,血压下降,眩晕诸症状消失。

4.2阴虚阳亢:头晕头痛,耳鸣眼花,失眠多梦,四肢麻木,腰腿酸软,舌质红或暗红,少津,苔薄白,脉沉细。

病机:肝肾阴虚,肝阳上亢

治法:滋阴潜阳

方药:天麻15g    钩藤15g    炒黄芩12g    干地龙10g

      生地10g    川牛膝15g  生杜仲15g    桑寄生12g  

      菊花10g    元参15g    葛根12g

方评:本证因下虚上实,即肝肾阴虚,肝阳上亢或挟痰瘀所致,又“阴虚生内热”,故每见肝火上冲之象。治宜滋阴潜阳,方用天麻、钩藤平肝熄风,黄芩炒后苦寒之性大减,配用菊花,而清热、泻肝火降压;生杜仲、桑寄生,补肝肾通络;牛膝补肝肾、通经行瘀,引药下行,加强降压之力;葛根活血解肌,干地龙通络;生地、元参滋阴而助君潜阳之力,既可潜降阳亢,又可制肝火上冲之势,阴充肝火自熄。

案例:吴某,男,67岁,初诊2012713,退休工人。患高血压6年,近周来发作,头晕、头痛、眼胀眼花、面和手脚心热、失眠多梦、腰酸腿软、四肢麻木、大便干结,服3~4种降压药均效果不好,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。测血压180/100mmHg,心率72/分,心电图正常。

诊断:眩晕(高血压病)

证型:阴虚阳亢

治则:滋阴潜阳

处方:天麻12g    钩藤12g    炒黄芩12g    菊花12g

      生地15g    川牛膝15g  生杜仲15g    桑寄生12g  

      元参15g    干生地10g  龟板12g      天冬10g

      葛根15g

患者初诊服4剂后,头痛头晕消除,血压降至正常130/80mmHg,但仍有四肢麻木、腰酸腿软,便干,上方去葛根、杜仲,加桃仁15g、红花12g、肉苁蓉12g续服7付后,诸症基本消失,按上方坚守续服7剂,症状消失。

方评:《灵枢·卫气》说“上虚则眩”,肝阴虚,则肝阳上亢,肝木生风,肝火内动,邪中于项,则脑转眩晕,故方中以川牛膝引火下行,并有补益肝肾作用;用元参、天冬、龟板、白芍滋养阴液,以制阳亢;用天麻、钩藤、桑寄生平肝潜阳,通经降压,黄芩、菊花泻肝火,杜仲、川牛膝补益肝肾,干地龙通络,全方力达滋阴虚,平潜肝阳之过盛。

4.3痰湿阻逆:症见头晕头懵,头重如裹,心烦胸闷,恶心痞满,食少多寐,便溏,苔白腻,或厚而无津,脉弦滑或濡滑。

病机:痰湿中阻,上蒙清窍,清阳不升

治法:化痰熄风,健脾祛湿

方药:半夏白术天麻汤加减

半夏10g    桔红6g    茯苓15g      白术10g

      天麻12g    钩藤12g   白蒺藜12g    泽泻30g  

      薏仁15g    竹茹10g   车前子15g 

方解:方中半夏、天麻化痰熄风,白术、茯苓祛湿,加钩藤、白蒺藜以加强熄风平肝抑阳作用。泽泻、茯苓祛湿,以治生痰之源;桔红理气化痰。痰饮是眩晕的重要致病因素。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。故本方重用泽泻,利水渗湿,领水饮之气下走,白术健脾燥湿,以化饮邪,有崇土制水之妙,并用薏仁、车前子以加强利湿降压效果。用竹茹能清热化痰,除烦降逆。

案例:邵某,女,60岁,2012917初诊。体胖,患者高血压10余年。午饭后突然头眩,头痛,头晕,眼胀,恶心欲吐,病后一小时左右即急来诊。当时血压196/115mmHg,面红,肢体活动正常,未引出病理反射。头颅CT未发现异常,大便秘结。舌质暗红,舌边齿痕,苔黄厚腻,脉弦滑。

诊断:眩晕(高血压病)

证型:痰湿阻逆。

治则:化痰熄风祛湿清热。

方药:半夏白术天麻汤加减

半夏12g     竹茹12g    茯苓12g      白术10g

      天麻12g     钩藤12g    白蒺藜12g    泽泻30g  

      葛根12g     黄芩10g

首用3剂,煎服,11剂。2012920复诊,患者不再眩晕、头痛,但眼还胀,大便干结,血压下降至144/92mmHg,上方去黄芩,加车前子15g,汉防己10g,大黄10g(后下),续服3剂,症状已消失,血压正常。上方加川芎10g,丹参30g,以巩固其效果。

按语:患者体胖,苔黄厚腻,脉弦滑,属痰湿体质,故方用半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰,竹茹、黄芩与二陈汤相配增加化痰降逆,清热化痰,除烦止恶心效果,又可和胃理气。天麻、钩藤、葛根、白蒺藜可平肝熄风,止头晕、头痛,有利降压。本方重用泽泻,又增味车前子、汉防己倍增祛湿利水药,可减脑压,去痰饮之要药,可或良好降压效果。

4.4冲任失调:症见头晕耳鸣,烦躁易怒,手足心热,记忆力减退,心慌失眠,月经失调,舌质红,苔白,脉弦细或弦数。

病机:冲任失调,虚不固摄

治法:调理冲任

方药:补肾二仙汤加减

仙茅10g    仙灵脾10g    黄柏10g     知母10g

      当归10g    巴戟天10g    夏枯草12g   白蒺藜12g  

      白芍12g    合欢皮15g    夜交藤20g   柴胡10g   

方解:仙茅、仙灵脾、巴戟天温阳补肾,以补先天之本,黄柏、知母滋阴清热,以泻相火,当归调理充任;本病常有头晕、头胀,加夏枯草、白蒺藜以泻肝火平肝阳,治头晕头胀;病者常夹有气滞肝郁,故方中可加柴胡、白芍,以达疏肝理气效果;用合欢皮、夜交藤可医心烦失眠,平抑烦躁易怒。

用药加减:

头痛者用刺蒺藜、紫贝齿、石决明、夏枯草、双钩藤平肝通络止痛。

头目眩晕:天麻、白芍、白薇平肝宁眩,如因痰湿者可用泽泻汤加车前子、汉防己、桑白皮、赤茯苓皮。

耳鸣:重用生地、元参、磁石、牡蛎滋阴潜阳。

手麻:用桑枝、地龙、丝瓜络、蜈蚣、全虫、桃仁、红花通络止麻。

咽干:用玄参、天花粉、石斛、麦冬、知母养阴生津。

案例:刘某,女,50岁,201145初诊,患高血压年余。近两月来头晕、头痛、烦躁、心惊,失眠多梦,口干潮热,神疲乏力,血压高至160/98mmHg,服硝苯地平、寿比山、倍他乐克效果也不稳定,疗效欠佳。家族中父母和兄均有高血压。检查:血压156/95mmHg,心率80/分,律齐,无杂音。心电图:正常。舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。

诊断:眩晕(高血压病)

证型:充任失调,虚不固摄,肝虚阳亢

治发:调理冲任,平肝熄风

方药:治宜补肾二仙汤加减

第四诊用仙茅12g、仙灵脾12g、黄柏12g、知母12g、丹皮15g、当归10g、巴戟天10g、天麻12g、川牛膝12g、钩藤12g、夏枯草10g、柴胡10g、白蒺藜12g、合欢皮15g、夜交藤15g,首服5剂,头晕、头痛明显减轻,心惊易怒改善,血压140/85mmHg2012411将上方加炒枣仁30g,再服7剂,患者头晕、头痛消失,睡眠改善,精神好转。测血压130/82mmHg,效不更方,上方续服6剂以巩固效果。

按语:患者年过七七,正值绝经期,癸源空虚,冲任失调,以致经期紊乱,出现更年期症状,烦躁易怒,多梦失眠,头晕头痛,血压不稳定,常偏高。方中用仙茅、仙灵脾、巴戟天温养补肾,黄柏、知母、丹皮滋阴清热以泻相火,当归调理冲任。本病还兼有肝旺,肝阳上亢,用柴胡以疏肝理气,用川牛膝引药下行,天麻、白蒺藜,熄风止痉,平肝潜阳,祛风通络,更有利血压下降。方中加用合欢花、夜交藤、炒枣仁可达养心安神解郁之效。

经验方:

1.天藤四草降压汤:天麻15g、钩藤15g、龙胆草、夏枯草15g益母草15g、车前草15g

天麻平肝潜阳,熄风止痉通络,钩藤熄风清热平肝,可去头痛、眩晕降压;龙胆草泻肝胆实火,平肝阳;益母草活血祛瘀,为厥阴血分圣药,能行血通经利水。现代研究天麻、钩藤、夏枯草、益母草和车前草均有良好的降压作用。

2.补肾降压汤:地黄15g、丹皮10g、杜仲10g,官桂3~5g、泽泻15g、茯苓15g、益母草15g、车前草15g、玉米须30g、牛膝10g,治疗肾虚高血压病。

地黄补肝肾,养阴生津,清热凉血;丹皮补肝肾,清热凉血,活血散瘀。泽泻、茯苓渗湿利水,益母草活血祛瘀、利水消肿,车前草、玉米须利水渗湿,杜仲补肾降压,官桂补助肾阳,宣通血脉,牛膝水利活血引药下行。

5.西药联合治疗

原则:①尽可能使用最低剂量,特别当利尿剂是其中一个组成时;②.选用能增大降压效果的药物;③选用能相互减少副作用的药物联合;④选用能联合起协同作用的降压药物。一般说较好的联合是在利尿剂基础上。

常用方案:

NCAH方案:硝苯地平、卡托普利、阿替洛尔、氢氯噻嗪。

②三类联合应用:

利尿剂 +ACEIARB+钙拮抗剂(CCB

利尿剂阻滞剂+ ACEIARB

利尿剂+ ß阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB

③四类联合:

利尿剂 + CCB+ACEIARB阻滞剂+中枢a兴奋剂

④其它

不主张ACEIARB联合应用,因为大规模的临床试验已经证实,这两种药物联合降压协同作用不明显。

建议使用非利尿降压药时,最好每天使用2次。

螺内酯:属盐皮质激素受体拮抗剂,研究证实对于肥胖或合并睡眠呼吸暂停综合症的难治性高血压患者可以显著降低血压12.5~25 mmHg日。6个月后平均降25/12mmHg,与双氢克尿噻合用,可减少螺内酯所致的高血钾的副作用。

依普利酮:是一种高选择性的盐皮质激素受体拮抗剂,不仅可降压,还可延缓肾脏疾病的进展。

6.不同降压药物的选择

6.1老年收缩期高血压:首选长效钙拮抗剂,其次为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)或利尿剂。

6.2高血压左室肥厚:血流动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因素(肾上腺素、血管紧张素Ⅱ)。治疗首选ACEI加利尿剂(或AngⅡ),限盐,减轻体重。

6.3高血压伴冠心病或急性心肌梗死:首选ß受体阻滞剂、ACEIAngⅡ,该拮抗剂。避免降压过快引起反射性心动过速。

6.4高血压伴心力衰竭:首选ACEI加螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂、ß受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。

6.5高血压合并糖尿病:首选ACEIa受体阻滞剂,可改善脂质水平和胰岛素敏感性。也可用钙拮抗剂,不宜用大剂量利尿剂和ß受体阻滞剂。

6.6高血压合并高脂血症:首选减体重,限热能,加强体育锻炼。选用降脂药物,用ACEIAngⅡ。不宜用大量利尿剂和ß受体阻滞剂。

6.7高血压合并肾脏病变:可选用钙拮抗剂或ACEIAngⅡ。如内生肌酐清除率<30ml/分,不用ACEI

6.8高血压伴痛风高尿酸血症:可选用钙拮抗剂、AngⅡ,不用利尿剂。

6.9高血压伴哮喘、喘息性支气管炎、肺气肿:可选钙通道阻滞剂,不宜用ßa受体阻滞剂。

6.10高血压伴精神抑郁症:可选钙拮抗剂或ACEIAngⅡ,不宜用利血平、降压灵或甲基多巴。

6.11高血压伴消化溃疡:可选用可乐定、钙拮抗剂或ACEI,不宜用利血平和降压灵,两者能促进胃酸分泌,加重溃疡。

6.12高血压伴脑血管病:急性缺血性脑卒中不宜降压太低,出血性脑卒中紧急降压。脑梗死溶栓治疗时慎用静脉降压药。病程稳定时选用尼莫地平。

6.13妊娠期高血压:可选用硝苯地平、肼苯哒嗪、哌唑嗪、ß受体阻滞剂等。忌用ACEIAngⅡ、利尿剂。