传承之路

邱保国主任治疗失眠五法的经验

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邱保国主任治疗失眠五法的经验

中药称失眠为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”等,是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。《类证治载·不寐论治》中说:“阳气自动而之静则寐,阴气自静而之动则寤”,如果由于各种原因导致这种规律破坏,均可导致失眠。研究资料显示,成年人失眠发病率为5~45%[1]50岁以上的失眠占总失眠的40%60~90岁的境遇性失眠,或慢性失眠高达90%[2]

现代研究认为,失眠是指睡眠时间不足,或睡得不深、不熟,大都两者并存。可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种[3]。起始失眠是指入睡困难,要到后半夜才能睡着,前半夜难以入眠是最普通的一种,多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起;间断失眠是指睡不宁静,容易惊醒,常有噩梦,中年人消化不良,“胃不和则卧不安也”,容易发生这种情况;终点失眠是指入睡并不困难,但持续时间不长,后半夜醒后既不能入睡,是高龄人常见,老年高血压、动脉硬化、精神抑郁患者常有这类失眠。

形成失眠的原因很多,思虑劳倦、内伤心脾、阳不交阴、心肾不交、阴虚火旺、肝阳扰动、心胆气虚、以及胃不和等因素,均可影响心神而导致不寐,但总是与心、脾、肝、肾及阴血不足有关。其病理变化,总属阳盛阴衰、阴阳失交。

在临床上邱保国老师认为由于致病原因不同,失眠有虚实之分,虚者有气血阴阳之分,实者有痰、瘀、湿、火、郁之辨,概括其病机,总由脏腑阴阳失调,气血不和所致,所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键,必须贯穿于治疗的始终,如果片面强调安神,忽略整体调整,往往事倍功半,很难取得疗效。

1、  养心安神,清热除烦

【案例一】  郜某,女,47岁,于20114月因重度失眠就诊。自述近半年来,入睡困难,寐而易醒,有时睡后很难再入睡。每晚必须服艾司唑仑1~2片,方可入睡3~4小时。现症见:多梦,易惊醒,次日倦怠乏力,头懵,咽干口燥,伴心慌。既往健康,查体:面色少华,舌质红,中心苔白,脉沉弦细。

诊断:失眠

辨证:肝血不足,心失所养,虚热内扰

治则:养血安神、清热除烦

方药:酸枣仁汤加减。酸枣仁50g 知母10g 茯苓15g 当归20g 川芎10g 柴胡10g  郁金15g  夏枯草15g  半夏15g  甘草5g 

7剂,水煎,每日1剂,分服

二诊,上方7剂后,睡眠症有所改善,但仍有多梦易惊醒,时汗易出,口苦,咽干,舌红,苔白薄,脉弦细。主以柴胡疏肝散加减,药用柴胡10g,枳壳10g,川芎10g,白芍15g,陈皮10g,当归20g,夏枯草20g,半夏10g,炒白木20g,酸枣仁30g,甘草6g。上方7剂,水煎服。

三诊:睡眠明显改善,易惊多梦亦好转,口苦,口干消失,饮食二便如常。舌红,苔白薄,脉弦细。效不更方,连续共服35剂,药后已愈。

     患者肝血不足,则肝魂不守而失眠;心血虚,则虚火内扰,神失所养而虚烦不寐,用大量酸枣仁,甘酸性平,酸入肝,益肝血而补肝虚,肝血足则心血安旺,心宁则神安;知母苦寒而润,善滋肾阴而清虚热,填肾水以降心火。两药相配,酸苦合用,心肝并治,养心阴益肝肾而安神定志,清热除烦。茯苓,甘淡而平,健脾而宁心安神。当归、川芎一偏养血和血,一偏行气散结,二药伍用,活血、养血、行气三者并举,且润燥相济,使祛瘀而不耗伤气血,养血而免致血壅气滞。肝主疏泄而畅气机,用柴胡疏肝行气,肝气得畅则血足以行,用郁金,“行气,解郁,泻,泄,破瘀”,凉心热,散肝郁。”白药,补血敛阴,养血柔肝,平降肝阳。二诊加枳壳行气宽中,协同柴胡、白药的作用。半夏、夏枯草,寒温并投,泄肝火,和胃气,调肝胆。“盖半夏得至阴而生,夏枯草得至阳长,是阴阳配合之妙药也”。脾为后天之本,气血生化之源二诊增炒白木,健脾益气,补益后天之源。二诊用柴胡疏肝散,以达疏肝解郁行气之效。综观数诊用药共达疏肝解郁,补肝血,宁心神,患者失眠得治,心神得养。

2、清胆火、泻心火、除痰化浊

【案例二】  高某,男,39岁,2011320日初诊。主诉:失眠年余。失眠多梦、头目眩晕,夜不能入睡,烦躁不安,每用一片安眠药,亦不能入睡,口苦,口干,有痰,胸闷。诊见舌红,苔腻稍黄,脉弦滑。

诊断:失眠

辨证:胆热心火,痰浊阻滞

治则:清胆火,泻心火,除痰化浊

方药:黄连温胆汤加减。黄连5g,姜半夏10g,竹茹10g,枳实10g,茯苓12g,胆南星6g,陈皮6g,山栀10g,莲子心5g,竹叶心10g,甘草3g

3剂,每日1剂,水煎分服。

二诊:3剂服后,未见明显好转,依然入睡困难,心中烦,大便秘,已五天未解,火邪正盛,仍用前方加大黄10g(先煎),酸枣仁30g,合欢花30g,首乌藤30g,又服3剂。

三诊:3剂服后,大便解,以泻其腹,有睡意,可入睡4~5小时,药症尚合,不用更方,仍守原方调治再服5剂。

四诊:患者已能睡5~6小时,烦躁不安、头目晕眩、口苦口干症状消失,精神尚好。患者要求守原方再服以巩固疗效,去大黄,按原方又服10剂,共21剂,患者安睡如常。

【按语】失眠一症,原因甚多,有因阴虚火旺者,有因肝气郁结者,有因心脾两虚者,本证根据临床所见,非上述原因,在诊察辨证时,紧紧抓住舌红、口苦、口干、心烦、苔腻淡黄、脉弦滑,所以诊为胆热心火盛,痰浊阻滞,采用黄连温胆汤加减,对症治疗。黄连温胆汤中以二陈汤(姜半夏、陈皮、茯苓、甘草)为主药,燥湿化痰和中理气,黄连、竹茹、枳实、寒凉清降,胆南星清热化痰,诸药合用,能泄热化痰,可减少半夏、陈皮温燥之性,又能增强化痰之功,方中加栀子、莲子心、竹叶,更可增加全方去胆火、清心火和清热除烦之力。综观全方共奏清胆火、泻心火、除痰化浊、失眠得治。此外,二诊中加入酸枣仁,合欢花,首乌藤,获得好的安神效果。安神药应用时在整体调整的基础上取得的,即清胆火,泻心火,除痰化浊治疗的基础上,若片面强调用安神药,忽视整体治疗,往往治疗失效。

3.清肝泻火,养心安神

【案例三】 朱某,男,43岁。患者于20123月初诊。2个多月来日夜不眠为主䜣。发病前因以工作繁、事物多引起的纠纷,曾冥思苦想一夜未眠,嗣后则出现失眠、欲睡但不能入眠,曾服中西药物均未获效。诊查:头昏,有时头顶痛或一侧偏头痛,口苦,纳差,无精神,工作效率明显下降,视物感模糊,舌苔黄,质红,脉弦稍数。

诊断:失眠

辨证:肝郁火旺,心神不宁

治则:清肝泻火,养心安神

方药:龙胆泻肝汤加减、龙胆草10g,黄芩6g,栀子6g,柴胡10g,生龙齿15g(先煎),夜交藤15g,川黄连6g,川芎6g,郁金10g,炒枣仁30g,炙远志10g,枸杞10g,炙甘草6g7剂,水煎分服。

二诊:7剂服后感效果明显,晚入睡5小时左右,次日感精神转好,口苦减轻,但仍感头顶痛,可以忍受。舌质红,苔稍黄,脉弦。上方加白芷10g羌活10g

5剂,水煎分服。

三诊:服完上药睡眠转好,可入睡6小时左右,口已不苦,食纳增加,头不痛了。工作效力恢复如常,舌质红,苔薄,上方去黄苓、栀子,续服7剂。药尽病愈。

按语:本例主要由于肝失条达,气郁化火所致。病前曾有工作繁忙、精神受刺激情形,有肝郁气滞病史。口苦,苔黄舌质红,脉弦数乃肝火之症,肝火上扰清窍,故头昏痛;肝火上扰心神,故尔不眠。本治疗以清肝泻火,养心神为主。方中重用龙胆草、黄芩、黄连、栀子大苦大寒泄肝之火,用柴胡、郁金、川芎疏肝之郁;用生龙齿,炒枣仁,夜交藤,炙远志以宁心安神。久病及肾,病人久视物感视力模糊即有肾虚之症,故用枸杞以滋肾。方中增用白芷、羌活可达祛头风,止头痛效果。甘草调和诸药。药症相和。故起效甚好。

4.疏肝理气,活血化瘀

【案例四】 许某,男,43岁,于2012,10,5初诊。失眠6月余为主䜣。半年前不慎跌倒致脑震荡,嗣后即失眠,每晚乱梦纷纭,兼有情志不乐,时喜叹息,每晚仅能入睡2~3小时,饮食与二便无异常,曾服多种中药宁心安神药物未能收效。诊见面色灰暗,下肢肌肤甲错,舌紫,苔薄黄,脉弦。

诊断:失眠

辨证:肝郁日久,气滞血瘀

治则:疏肝理气,活血化瘀

方药:血府逐瘀汤和四逆散加减

桃仁12g,红花10g,当归10g,生地10g,川芎6g,赤芍6g,柴胡6g,桔梗10g、枳壳6g,牛膝10g,白芍6g,甘草3g

3剂,水煎,分服

二诊:3剂后自觉精神舒畅,夜可入睡4~5小时,多梦减少。诊见:面色灰暗有改善,舌紫,苔薄黄,脉弦。效不更方,再服7剂,睡眠可达6小时以上,乱梦亦平。患者坚守上方,共35剂,失眠告愈,面色复常色,舌质转为淡紫,肌肤甲错转轻。

按语:肝郁气滞患者多情怀不遂,肝失疏泄,初则气机郁结,日久必致气滞血瘀,凝滞脑气,神明受扰而失眠,乱梦纷纭,用血府逐瘀汤能平衡气血,调和阴阳,治疗瘀血失眠者常可获显效。此方含桃红四物汤组成为君,功在活血化瘀之效,臣以四逆散疏肝理气,佐使枳壳、桔梗一升一降,调畅气机,牛膝导血下行;甘草调和诸药,全方共奏气通血和,则肝顺条达,血瘀去、气郁散,脏气得平和,阴阳达平衡,神魂自安而得安眠。

5,滋阴安神,交通心肾

【案例五】 魏某,女,56岁。201254日初诊。失眠、多梦、烦躁7月余,每晚睡3~4小时,翻转难于入睡,心烦、惊悸、五心烦热、口燥咽干、腰酸。舌质红绛,苔薄白,脉弦细。

诊断:失眠

辨证:虚火扰动,神不安宁

治则:滋阴安神,交通心肾

方药:天王补心丹和交泰丸

生地黄12g,五味子5g,当归5g,天冬5g,麦冬5g,柏子仁15g,酸枣仁30g,党参15g,元参15g,茯苓15g,远志15g,桔梗10g,黄连6g,肉柱2g

5剂,煎煮分服

二诊:5剂服后感心烦、惊悸好转,夜可睡4~5小时左右,口燥咽干减轻。舌质红绛,苔薄白,脉弦细。上方加龙眼肉、夜交藤各30g

续服7

三诊:服后已不感心烦、惊悸、五心烦热,口燥咽干明显减轻,晚入睡5~6小时左右,自觉精神好转。效不更方,续服18剂,渐获痊愈。

按语:本病心肾不足,阴亏血少所致的虚烦心悸,心烦惊悸,睡眠不安,五心烦热。故滋阴清热补心安神,取用天王补心丹。方中重用生地黄、天冬、麦冬滋阴养血清热;酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神;丹参、当归补血养心;党参、茯苓益心气;玄参滋阴降火;桔梗载药上行。

心主火,肾主水,心火下降,肾水上升,水火既济,心肾交通,睡眠才能正常,本案由于情欲妄动,相火偏亢,心火偏旺导致心肾不交,而见心烦惊悸难以入睡,五心烦热,口燥咽干,腰酸,故用交泰丸,方由黄连、肉桂组方,以达清心火,用于心火炽盛,清心除烦,用少量肉桂,有益火消阴,温补肾阳作用。心属火,藏神;肾属水,藏精,两脏互相作用,互相制约,以维持正常的生理活动。肾中真阳上升,能温养心火;心火能制肾水泛滥而助真阳;肾水又能制心火,使不致过亢而益心阴。达到水火相济,心肾相交。